Cofnięcie upoważnienia do dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: cofnięcie, czasowy, dane osobowe, dokumentacja medyczna, oświadczenie, pacjent, podpis, upoważnienie, zgoda, śmierć

Dokument 'Cofnięcie upoważnienia do dokumentacji medycznej' służy do formalnego wycofania udzielonej wcześniej zgody na przekazywanie informacji medycznych. W dokumencie określa się strony upoważnione oraz szczegółowo opisuje procedurę cofnięcia udzielonej wcześniej zgody. Ważne jest przestrzeganie wszystkich formalności i procedur określonych w dokumentacji medycznej.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

OŚWIADCZENIE PACJENTA O COFNIĘCIU UPOWAŻNIENIA DO DOSTĘPU DODOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Imię i nazwisko pacjenta: Jan Kowalski

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

oświadczam, że:

– cofam upoważnienie udzielone przez mnie*:

Anna Kowalska

(imię i nazwisko osoby upoważnionej)

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

(adres zamieszkania osoby upoważnionej)

555-123-456

(nr telefonu osoby upoważnionej)

do dostępu do mojej dokumentacji medycznej sporządzonej w tutejszej

placówce* / Poradni* / Oddziale*

z zarówno za życia, jak i po mojej śmierci*

[...] wyłącznie po mojej śmierci*

* niepotrzebne skreślić

Warszawa, 15.03.2024 [PODPIS]

(miejscowość, data) (podpis pacjenta)

Warszawa, 15.03.2024 Maria Nowak [PODPIS]

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby

odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, dokument 'Cofnięcie upoważnienia do dokumentacji medycznej' jest niezbędny w przypadku konieczności wycofania udzielonej wcześniej zgody na udostępnianie informacji medycznych. Poprzez złożenie takiego dokumentu, zapewnia się ochronę prywatności i poufności danych pacjenta, przestrzegając obowiązujących przepisów prawnych.