Oświadczenie pracownika dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA DLA CELÓW PODATKOWYCH I

UBEZPIECZENIOWYCH

DO UMOWY O PRACĘ z dnia 01.09.2023

DANE OSOBOWE PRACOWNIKA

1. Nazwisko: Kowalski

2. Imię (imiona): Jan

3. Data i miejsce urodzenia: 15.03.1985 Warszawa

4. Obywatelstwo: Polska

5. PESEL: 85031501234

6. NIP: 1234567890

ADRES ZAMIESZKANIA DLA CELÓW PODATKOWYCH

1. Miejscowość Warszawa

2. Kod pocztowy 00-123 -

3. Ulica Marszałkowska nr domu 12 nr mieszkania 34

4. Województwo Mazowieckie

5. Kraj Polska

6. Oddział NFZ Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

7. Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście

ADRES DO KORESPONDENCJI (gdy adres do korespondencji nie jest tożsamy

z adresem zamieszkania)

1. Miejscowość Warszawa

2. Kod pocztowy 00-123 -

3. Ulica Marszałkowska nr domu 12 nr mieszkania 34

4. Województwo Mazowieckie

5. Kraj Polska

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

Oświadczam, że:

1. Jestem/nie jestem jednocześnie zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę lub

równorzędnej (bez względu na wymiar czasu pracy i osobę pracodawcy)

w Firma XYZ

(nazwa zakładu pracy)

Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi*:

- co najmniej wynagrodzenie minimalne,

- mniej niż wynagrodzenie minimalne.

2. Jestem/nie jestem jednocześnie ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i

rentowe) jako osoba wykonująca pracę nakładczą; umowę zlecenia lub agencyjną.

3. Jestem/nie jestem ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z

innych tytułów (np. działalność gospodarcza, KRUS) Działalność gospodarcza

Własna działalność gospodarcza

(podać tytuł)

4. Jestem/nie jestem emerytem lub rencistą - nr świadczenia ZUS

5. Jestem/nie jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie

ukończyłam/łem 26 lat.

6. Jestem/nie jestem bezrobotny/a zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy

w i

pobieram/nie pobieram zasiłek dla bezrobotnych.

7. Przebywam/nie przebywam na urlopie macierzyńskim/wychowawczym od

dnia

8. Posiadam/nie posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu

na okres od do .

*

niewłaściwe skreślić

Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za

podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana.

Zobowiązuję się do poinformowania na piśmie Pracodawcy w terminie 5 dni od dnia wystąpienia wszelkich

zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu

niedotrzymania powyższego zobowiązania.

27.09.2023

(data i podpis Pracownika)

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART.

13 RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)

2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz

uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L

119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest ABC Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

(nazwa i adres oraz dane kontaktowe)

2. Inspektorem ochrony danych osobowych w ABC Sp. z o.o. jest Pani/Pani

Anna Nowak

(imię i nazwisko, kontakt: adres e-mail, nr telefonu)

3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celach podatkowych i ubezpieczeniowych

związanych z umową o pracę z dnia 01.09.2023.

4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku

dochodowym od osób fizycznych oraz art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu

Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób

fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego

przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników

administratora danych osobowych.

6. Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom: podmioty świadczące

usługi informatyczne wobec Administratora a także ZUS.

7. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji

międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie

poinformowana/y.

8. Dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami

archiwalnymi, tj. m.in. ustawą z 14.07.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i

archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164) i rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z

18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt

oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z

2011 r. Nr 14 poz. 67 ze zm.).

9. Ma Pani/Pan prawo do:

- dostępu do swoich danych osobowych i uzyskania kopii,

- sprostowania swoich danych,

- ograniczenia ich przetwarzania,

- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

10. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania

przekazanych danych osobowych z RODO do organu nadzorczego, którym jest Prezes

Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę

przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.

12. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą

podlegać profilowaniu.

27.09.2023

(data i podpis Pracownika)