Oświadczenie pracownika dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych

ЗАЯВА ПРАЦІВНИКА ДЛЯ ЦІЛЕЙ ОПОДАТКУВАННЯ ТА СТРАХУВАННЯ ДО ТРУДОВОГО ДОГОВОРУ від 15.03.2023 ................................................

ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ПРАЦІВНИКА

1. Прізвище: Kowalski

2. Ім'я (імена): Jan

3. Дата і місце народження: 20.05.1985, Warszawa

4. Громадянство: Polska

5. Номер PESEL: 85052001234

6. Номер податкової ідентифікації (NIP) 7571234567

АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ ДЛЯ ПОДАТКОВИХ ЦІЛЕЙ

1. Місто, село Warszawa

2. Поштовий індекс 02-222 -

3. Вулиця Kwiatowa номер будинку 12 номер квартири 5

4. Воєводство Mazowieckie

5. Країна Polska

6. Відділення Національного фонду здоров’я (NFZ) Warszawa-Śródmieście

7. Податкова служба (US) Pierwszy Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście

АДРЕСА ДЛЯ ЛИСТУВАННЯ (якщо адреса для листування інша, ніж адреса проживання)

1. Місто, село -

2. Поштовий індекс - -

3. Вулиця - номер будинку - номер квартири -

4. Воєводство -

5. Країна -

ЗАЯВА ПРАЦІВНИКА

Я заявляю, що:

1. Я працюю/не працюю* одночасно за трудовим договором або еквівалентним договором (незалежно від тривалості робочого часу та особи роботодавця) у Example Company Sp. z o.o.

(назва підприємства)

Моя винагорода за працю (брутто) становить*:

- не менше мінімальної заробітної плати,

- менше мінімальної заробітної плати.

2. Я застрахований / я не застрахований* одночасно (пенсійне та рентне страхування) як надомник; на підставі договору доручення або агентського договору.

3. Я застрахований / я не застрахований* одночасно (пенсійне та рентне страхування) з інших причин (наприклад, підприємницька діяльність, KRUS) -

(вкажіть назву)

4. Я є / я не є* пенсіонером за віком або станом здоров’я - номер посвідки ZUS ABC123456

5. Я є / я не є* учнем середньої школи або студентом і мені не виповнилося 26 років.

6. Я є /я не є* безробітним зареєстрованим у Повітовому управлінні праці в Warszawa і я отримую / не отримую допомогу по безробіттю.

7. Я перебуваю / я не перебуваю* у декретній відпустці/ у відпустці по догляду за дитиною* з 01.01.2022

8. Я маю/я не маю* встановлену групу інвалідності II na строк з 10.10.2020 до 10.10.2025

* непотрібне закреслити

Я заявляю, що вся інформація відповідає фактичному та юридичному стану, і що мені відомо про кримінальну відповідальність за надання неправдивої інформації або її приховування. Я зобов’язуюсь повідомити Роботодавця письмово протягом 5 днів з дати настання будь-яких змін що стосуються змісту цієї заяви та беру на себе відповідальність за невиконання вищевказаного зобов’язання.

24.04.2024 (дата і підпис Працівника)

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ ВІДПОВІДНО ДО СТ. 13 GDPR

Відповідно до ст. 13 п. 1 і 2 Регламенту Європейського парламенту та Ради (UE) 2016/679 від 27 квітня 2016 року про захист фізичних осіб у зв’язку з обробкою персональних даних та про вільне переміщення таких даних, а також про скасування Директиви 95/46/WE (Загальне положення про захист даних) (Вісник законів UE L 119 від 04.05.2016, с. 1), іменованого надалі «GDPR», інформує, що:

1. Адміністратором Ваших персональних даних є Example Company Sp. z o.o., ul. Przykładowa 1, 00-001 Warszawa

(назва, адреса та контактні дані)

2. Інспектор із захисту персональних даних в Example Company Sp. z o.o. є Anna Nowak, [email protected], +48 123 456 789, ul. IOD 10, 00-002 Warszawa

(прізвище, ім'я, контактні дані: адреса електронної пошти, номер телефону)

3. Ваші персональні дані будуть оброблятися для цілей оподаткування та страхування, пов’язаних з трудовим договором № 1/2024 від 15.03.2024

4. Ваші персональні дані будуть оброблятися на підставі закону від 13 жовтня 1998 року Про систему соціального страхування, Закону від 26 липня 1991 року Про податок на доходи фізичних осіб та ст. 6 п. 1 літ. c) Регламенту Європейського парламенту та Ради (UE) 2016/679 від 27 квітня 2016 року про захист фізичних осіб у зв’язку з обробкою персональних даних та про вільне переміщення таких даних, а також про скасування Директиви 95/46/WE (RODO).

5. Ваші персональні дані будуть оброблятися уповноваженими працівниками Адміністратора персональних даних.

6. Персональні дані розкриваються таким одержувачам: суб’єктам, що надають ІТ-послуги Адміністратору, а також Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

7. Персональні дані не будуть передані в третю країну або міжнародну організацію. У разі такого наміру ми Вас повідомимо окремо.

8. Персональні дані зберігатимуться протягом періоду, який вимагається чинними архівними нормами, тобто законом від 14 lipca 1983 р. Про національний архівний ресурс та архіви (Законодавчий вісник від 2020 р., поз. 164) та Розпорядженням Голови Ради міністрів від 18 stycznia 2011 р. Про службові інструкції, єдині переліки матеріалів справ та інструкції щодо організації та сфери застосування функціонування архівів підприємств (Законодавчий вісник за 2011 р. № 14, поз. 67 із змінами).

9. Ви маєте право на: - dostęp do swoich персональних даних та отримання копії, - виправлення своїх даних, - обмеження їх обробки, - заперечення проти обробки даних.

10. Ви маєте право подати скаргу щодо невідповідності обробки персональних даних положенням GDPR, до наглядового органу, яким є Голова Управління із захисту персональних даних за адресою: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa

11. Надання Вами своїх персональних даних є обов’язковим, оскільки передумовою для обробки персональних даних є положення законодавства.

12. Ваші персональні дані не оброблятимуться в автоматизований спосіб. Вони не будуть профільовані.

24.04.2024 (дата і підпис Працівника)