Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dane kontaktowe, dokumentacja medyczna, informacje medyczne, opiekun prawny, oświadczenie, pacjent, podpis, przedstawiciel ustawowy, udzielenie upoważnienia, upoważnienie

Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej pozwala wskazanej osobie uzyskać informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta. Dokument ten zawiera upoważnienie pacjenta na udostępnienie swoich danych medycznych określonej osobie lub instytucji, zgodnie z przepisami prawa. Wypełniając to upoważnienie, należy podać precyzyjne dane osobowe pacjenta oraz osoby upoważnionej do otrzymania informacji medycznych.

(1234/2024)

OŚWIADCZENIE

O UPOWAŻNIENIU LUB BRAKU UPOWAŻNIENIA DO DOSTĘPU DO

DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ/UDZIELANIA INFORMACJI O STANIE

ZDROWIA PACJENTA

DANE PACJENTA:

imię i nazwisko: Jan Kowalski

nr PESEL (lub data urodzenia w przypadku obcokrajowców lub osób nieposiadających nr PESEL): 98051201234

DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO:

imię i nazwisko: Anna Kowalska

nr PESEL (lub data urodzenia w przypadku obcokrajowców): 75022854321

Działając jako przedstawiciel ustawowy/opiekun prawny ww. pacjenta pozostającego pod moją opieką, na mocy art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta:

nie upoważniam nikogo upoważniam poniżej wymienioną osobę

do [zaznaczyć odpowiednio]:

dostępu do mojej dokumentacji medycznej wytworzonej w Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

dotyczącej ww. pacjenta Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

udzielania tej osobie informacji o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z 611.2008 r. o

prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ:

imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

nr PESEL lub data urodzenia: 82110515487

dane kontaktowe osoby upoważnionej (podać w przypadku upoważnienia do udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych): 123-456-789 ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

data oraz czytelny podpis upoważniającego data oraz czytelny podpis pracownika Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej jest niezbędnym dokumentem w przypadku, gdy pacjent chce udzielić dostępu do swoich danych medycznych innym osobom. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, dostęp do dokumentacji medycznej jest ograniczony i możliwy jedynie po uzyskaniu odpowiedniego upoważnienia. W przypadku wątpliwości co do treści dokumentacji medycznej, warto skonsultować się z profesjonalistą.