Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dane pacjenta, dokumentacja medyczna, informacje o stanie zdrowia, pesel, podpisy, udzielenie informacji, upoważnienie, upoważniony

Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej jest dokumentem, który umożliwia określonej osobie lub podmiotowi dostęp do informacji medycznych pacjenta. W przypadku konieczności otrzymania szczegółowych danych dotyczących stanu zdrowia, historii chorób czy wyników badań, upoważnienie to pozwala na legalne uzyskanie tych informacji.

(123/2024)

OŚWIADCZENIE

O UPOWAŻNIENIU LUB BRAKU UPOWAŻNIENIA DO DOSTĘPU DO

DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ/UDZIELANIA INFORMACJI O STANIE

ZDROWIA PACJENTA

DANE PACJENTA:

imię i nazwisko: Anna Kowalska

nr 98051212345 (lub data urodzenia 12.05.1998 r. w przypadku obcokrajowców lub osób nieposiadających nr PESEL):

Działając na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy:

nie upoważniam nikogo upoważniam poniżej wymienioną osobę

do [zaznaczyć odpowiednio]:

dostępu do mojej dokumentacji medycznej wytworzonej w Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

udzielania jej informacji o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z 6.11.2008 r. o

prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ:

imię i nazwisko: Jan Kowalski

nr 85110598765 lub data urodzenia 05.11.1985 r.:

dane kontaktowe osoby upoważnionej (podać w przypadku upoważnienia do udzielania

informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych): 555-444-333 ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Warszawa, 24.05.2024 r. oraz czytelny podpis Warszawa, 24.05.2024 r. oraz czytelny podpis pracownika

upoważniającego Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

Wniosek o wydanie upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej powinien być starannie przemyślany i uzasadniony. Dzięki temu można uniknąć ewentualnych problemów związanych z naruszeniem prywatności pacjenta lub nieuprawnionym ujawnieniem informacji medycznych.