Oświadczenia Wnioskodawcy

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dokumenty, oświadczenia wnioskodawcy, podpisanie umowy, program pilotażowy, umowy o świadczenia opieki zdrowotnej, warunki udzielania świadczeń, wymogi sanitarno-epidemiologiczne, zgodność danych

Dokument "Oświadczenia Wnioskodawcy" zawiera oficjalne oświadczenie składane przez wnioskodawcę w określonej sprawie. W treści dokumentu Wnioskodawca przedstawia swoje stanowisko oraz argumenty popierające jego wniosek. Oświadczenie to ma kluczowe znaczenie w procesach administracyjnych oraz prawnych, dlatego ważne jest, aby było skonstruowane rzetelnie i zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo

nr telefonu: 555 123 456

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Przychodnia Zdrowia "Eskulap" w sprawie programu pilotażowego w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej zapewnianych przez centra medycznej pomocy doraźnej oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) i przyjmuję je do stosowania;

3) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

4) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

5) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

6) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum medycznej pomocy doraźnej.

..............................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo, 22.03.2024)

..............................................................

(Przychodnia Zdrowia "Eskulap", Jan Kowalski do reprezentowania wnioskującego)

Podsumowując, "Oświadczenia Wnioskodawcy" to istotny dokument wyrażający stanowisko oraz intencje osoby składającej wniosek. Poprzez to oświadczenie wnioskodawca stara się przekonać odbiorcę do swoich argumentów oraz uzyskać pozytywne rozpatrzenie swojego wniosku.