Oświadczenie o wpisach do rejestrów

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: ceidg, konsekwencje, krajowy rejestr sądowy, nieważność umowy, odpowiedzialność karne, oświadczenie, podmiot leczniczy, umowa o udzielanie świadczeń, wpisy do rejestrów, zaopatrzenie w wyroby medyczne

Oświadczenie o wpisach do rejestrów to dokument, który potwierdza poprawność i zgodność danych zawartych w rejestrach organizacji. Informacje zawarte w tym dokumencie są istotne dla prawidłowego funkcjonowania przedsiębiorstwa i mogą być wymagane przez instytucje kontrolne oraz podmioty trzecie. Wypełnienie oświadczenia jest ważnym krokiem w procesie administracyjnym i służy zapewnieniu transparentności działań firmy.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Gabinety Lekarskie "Zdrowie Plus" Sp. z o.o.

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

nr telefonu: (22) 123 45 67

Nr NIP: 123-456-78-90

Nr REGON: 123456789

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów

wykonujących działalność leczniczą*:

·prowadzonego przez Wojewoda Mazowiecki,

pod numerem 01/2023 .

·nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju

zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:

·Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem 0000123456 .

·nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju

zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:

·Centralna Ewidencja i Informacji o Działalności Gospodarczej

·nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz

odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

............................................................. .............................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa i 2023-10-27) (pieczątka, podpis)

*właściwe zaznaczyć

Wniosek o oświadczenie o wpisach do rejestrów powinien być dokładnie weryfikowany pod względem poprawności danych i zgodności z rzeczywistością. Po jego zatwierdzeniu przez właściwe organy, staje się oficjalnym dokumentem potwierdzającym stan rejestrów organizacji. Zapewnienie kompletności i poprawności informacji w oświadczeniu ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia wiarygodności działalności przedsiębiorstwa.