Oświadczenie o ubieganie się o umowę o udzielanie świadczeń

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dokumenty, dziecięca opieka koordynowana, informacje, oświadczenie, personel medyczny, publiczne finansowanie, sprzęt medyczny, umowa, umowa ubezpieczenia, świadczenia zdrowotne

Oświadczenie o ubieganie się o umowę o udzielanie świadczeń jest niezwykle ważnym dokumentem, który pozwala określić warunki i zobowiązania stron uczestniczących w procesie zawierania umowy. Dokument ten precyzyjnie określa cele i zakres świadczeń oraz prawa i obowiązki każdej ze stron. Ważne jest, aby treść oświadczenia była jasna, zrozumiała i kompletna, aby uniknąć nieporozumień w trakcie realizacji umowy.

Dane Wnioskującego

Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo

nr telefonu: 123-456-789

Nr NIP: 123-45-67-890

Nr REGON: 123456789

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres od 01.01.2024 do 31.12.2024 umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie dziecięcej opieki koordynowanej (DOK) oświadczam, że:

I. Dokumenty:

1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2) kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. Informacje:

1) dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;

2) dotyczące posiadanego sprzętu;

- zostały złożone Przychodnia Zdrowia "Eskulap" oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr 1234/2023 dotyczącej świadczeń od 01.01.2023 do 31.12.2023, a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

............................................................ ............................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo, 24.10.2023) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskującego)

1) Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.)

2) Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

Podsumowując, oświadczenie o ubieganie się o umowę o udzielanie świadczeń stanowi kluczowy dokument, który pozwala uregulować wszystkie istotne kwestie związane z procesem świadczenia usług. Zawarte w nim postanowienia mają ogromne znaczenie dla prawidłowej realizacji umowy i powinny być dokładnie przemyślane przed podpisaniem dokumentu.