Oświadczenie o spełnieniu warunków umowy na świadczenia zdrowotne

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

ciąża, dokumenty, harmonogram, koordynowana opieka, narodowy fundusz zdrowia, odpowiedzialność cywilna, opieka perinatalna, oświadczenie, personel medyczny, sprzęt medyczny, umowa, umowa ubezpieczenia, świadczenia zdrowotne

Oświadczenie o spełnieniu warunków umowy na świadczenia zdrowotne jest dokumentem potwierdzającym zgodność wykonania umowy z wymaganiami dotyczącymi świadczeń zdrowotnych. W dokumencie zawarte są informacje o warunkach umowy oraz potwierdzenie spełnienia tych warunków przez stronę umowy.

Dane Wnioskującego

    Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

    adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

    nr telefonu: 22 123 45 67

    Nr NIP: 1234567890

    Nr REGON: 012345678

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres od 01.01.2024 do 31.12.2024 umowy o udzielanie

świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą

w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) oświadczam, że:

I. Dokumenty:

   1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki

      albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie

      pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających

      poza zwykłe czynności;

   2) kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia

      odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie

      przedmiotu postępowania;

II. Informacje:

   1) dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;

   2) dotyczące posiadanego sprzętu;

     - zostały złożone Przychodnia Zdrowia "Eskulap" oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego

       Funduszu Zdrowia do umowy nr 1234/2023 dotyczącej świadczeń

       od 01.01.2024 do 31.12.2024 a stwierdzony w nich stan

       prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

 

 

                                              ............................................................                      ............................................................

                                             (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 27.10.2023)             (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do

                                                                                           reprezentowania Wnioskującego)

 

1) Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością

   karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

   ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

2) Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

Oświadczenie o spełnieniu warunków umowy na świadczenia zdrowotne stwierdza zgodność wykonania zapisów umowy ze standardami określonymi dla świadczeń zdrowotnych. Dokument ten stanowi potwierdzenie spełnienia warunków umowy przez stronę umowy.