Oświadczenie o wpisach do rejestrów

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: ewidencja działalności gospodarczej, konsekwencje prawne, krajowy rejestr sądowy, oświadczenie, podmiot leczniczy, umowa, wpisy do rejestrów, świadczenia zdrowotne

Oświadczenie o wpisach do rejestrów jest dokumentem niezbędnym w procesie dokonywania formalności związanych z rejestracją różnego rodzaju działań prawnych, takich jak zawarcie umowy spółki, zmiana jej statutu czy likwidacja podmiotu. W oświadczeniu tym zawarte są szczegółowe informacje dotyczące wpisów dokonanych w odpowiednich rejestrach, co umożliwia stronie udowodnienie swojego statusu prawnego.

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo

nr telefonu: 123-456-789

Nr NIP: 1234567890

Nr REGON: 012345678

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do

rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

·prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Marszałkowski

pod numerem 1234/2023.

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju

świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:

·Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem 0000123456.

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju

świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:

·nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz

odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

Kwiatowo, 24.10.2023 Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do

reprezentowania Wnioskującego)

*właściwe zaznaczyć

Przed złożeniem oświadczenia o wpisach do rejestrów warto skonsultować się z profesjonalistą lub doradcą prawnym, aby mieć pewność co do poprawności zawartych informacji oraz spełnienia wszelkich wymogów formalnych. Dokładna i kompletna dokumentacja zwiększa szanse na szybką i bezproblemową rejestrację zmian w rejestrach oraz unika ewentualnych nieporozumień czy opóźnień w przyszłości.