Oświadczenie Pacjenta

Наведені нижче заяви стосуються всіх видів медичної допомоги, якими Пацієнт користується/користуватиметься в Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

……………………………………………………………………………… Anna Kowalska

……………………………………………………………………………… Anna Kowalska

………………………………… ………………………………… +48 123 456 789 98765432109

………………………………………………………………………………………………… ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

I. Декларація про отримання медичної документації (Oświadczenie o uzyskaniu dokumentacji medycznej)

Я вищезгаданий/-а (Ja wyżej wymieniony/a): нікого не уповноважую до отримання медичної документації моєї дитини (nikogo nie upoważniam do uzyskania dokumentacji medycznej mojej/mojego dziecka) ** уповноважую отримувати медичну документацію моєї дитини** наступних осіб (upoważniam do uzyskania dokumentacji medycznej mojej/mojego dziecka** następujące osoby):

1. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Jan Nowak +48 987 654 321

2. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Maria Nowak +48 111 222 333

II. Декларація для отримання інформації про стан здоров’я та надану медичну допомогу (Oświadczenie do uzyskania informacji o stanie zdrowia oraz o udzielonych świadczeniach zdrowotnych)

Я вищезгаданий/-на (Ja wyżej wymieniony/a) нікого не уповноважую до отримання інформації про стан здоров'я моєї дитини** та про надану мені/моїй дитині** медичну допомогу (nikogo nie upoważniam do uzyskania informacji o stanie mojego zdrowia/mojego dziecka** oraz o udzielonych mi/mojemu dziecku** świadczeniach zdrowotnych) уповноважую до отримання інформації про стан здоров'я моєї дитини** та про надану мені/моїй дитині** медичну допомогу наступні особи upoważniam do uzyskania informacji o stanie mojego zdrowia/mojego dziecka** oraz o udzielonych mi/mojemu dziecku** świadczeniach zdrowotnych następujące osoby:

1. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Jan Nowak +48 987 654 321

2. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Maria Nowak +48 111 222 333

III. Згода на обробку персональних даних (Zgoda na przetwarzanie danych osobowych)

Я вищезгаданий/-на заявляю що (Ja wyżej wymieniony/a oświadczam, że):

надаю (wyrażam) не надаю (nie wyrażam)

згоду на використання матеріально компетентним суб’єктом наданих мною персональних даних відповідно до ст. 6 ч. 1 літ. а) GDPR з інформаційною метою, включаючи, зокрема, інформацію про зміну годин прийому лікаря, скасування або перенесення терміну запланованого візиту з раніше невідомих причин та медичної діяльності (zgody na przetwarzanie przez właściwy rzeczowo podmiot udostępnionych przeze mnie danych osobowych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO w celach informacyjnych, obejmujących w szczególności informacje o zmianach godzin przyjęć lekarzy, odwołaniu lub przeniesieniu terminu zaplanowanej wizyty z nieznanych wcześniej przyczyn i prowadzonej działalności medycznej).

IV. Згода на проведення обстежень або користування іншою медичною допомогою (Zgoda na przeprowadzenie badań lub korzystanie z innych świadczeń zdrowotnych)

Я вищезгаданий/-на заявляю що (Ja wyżej wymieniony/a oświadczam, że):

надаю (wyrażam) не надаю (nie wyrażam)

згоду на лікування/діяльність, запропоновану медичним персоналом (наприклад, лікарі, медсестри, фізіотерапевт) на умовах, визначених у розділі 5 Закону від 6 листопада 2008 року про права пацієнта та омбудсмена з прав пацієнтів (zgody na leczenie / czynności proponowane przez personel wykonujący zawód medyczny (np. lekarzy, pielęgniarki, fizjoterapeutów), na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa 2023-10-27

…………………………………………………… Anna Kowalska

…………………………………………………… 2023-10-27 Anna Kowalska