Oświadczenie o powierzeniu pracy cudzoziemcowi

OŚWIADCZENIE

PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJ O

POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI W

CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO

(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na

podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z 20.4.2004 r. o promocji zatrudnienia i

instytucjach rynku pracy,

t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 735 ze zm.)

1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko WorkForce Solutions Sp. z o.o.

1.2. Adres siedziby/miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

1.3. Numer NIP 123-456-78-90

1.4. Numer REGON 012345678

1.5. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) -

1.6. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ)

000012345

1.7. Tel./faks/e-mail +48 22 123 45 67, [email protected]

oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze

pracownika tymczasowego.

2. Informacje dotyczące cudzoziemca

2.1. Imię/imiona Ivan

2.2. Nazwisko Ivanov

2.3. Płeć: Mężczyzna / [PŁEĆ] (zaznaczyć odpowiednie pole)

2.4. Data urodzenia 1990-03-15

2.5. Obywatelstwo Ukraińskie

2.6. Dokument podróży:

2.7. Seria i numer AB1234567

2.8. Data wydania 2022-04-20

2.9. Data ważności 2027-04-20

3. Informacje dotyczące pracy powierzonej cudzoziemcowi

3.1. Stanowisko/rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca Specjalista ds. logistyki

3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z

obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną

na stronie www.psz.praca.gov.pl) 242301 - Specjaliści ds. logistyki

3.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej

z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca 52.10.Z - Magazynowanie i przechowywanie towarów

3.4. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)

ul. Magazynkowa 1, 02-234 Warszawa, powiat Warszawa, gmina Warszawa

3.5. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca

(umowa o pracę/umowa-zlecenie/umowa o dzieło/inna – podać jaka?)

Umowa o pracę

3.6. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę)/liczba godzin

pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej)

Pełny etat

3.7. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w

przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego

równowartość w złotych polskich) 5000 PLN

4. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem

4.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko Logistics Company Sp. z o.o.

4.2. Adres siedziby/miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

ul. Logistyczna 2, 02-235 Warszawa

4.3. Tel./faks/e-mail +48 22 987 65 43, [email protected]

5. Okres(-y), na jaki(-e) agencja pracy tymczasowej powierzy cudzoziemcowi

wykonywanie pracy (łączna długość okresów wykonywania pracy przez cudzoziemca bez

zezwolenia na pracę w związku z jednym lub wieloma oświadczeniami jednego lub wielu

pracodawców nie może przekroczyć 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy)

Od 2024-01-15 do 2024-07-15

6. X / [NUMER] (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku gdy

cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy lub

zezwolenia pobytowego)

AB1234567

6.1. Okres ważności wizy/karty pobytu lub legalnego pobytu cudzoziemca w ramach

ruchu bezwizowego: 2027-04-20

6.2. Oświadczenie wydaje się: (zaznaczyć odpowiednie pole):

dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu wykonywania

pracy;

dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy;

dla cudzoziemca, który będzie przebywał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w

ramach ruchu bezwizowego;

dla cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 1) na

podstawie wizy w celu wykonywania pracy, 2) na podstawie wizy wydanej w innym

celu, 3) na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, 4) w ramach ruchu bezwizowego.

7. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Warszawa 2023-12-01 [PODPIS]

8. Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy

cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń (wypełnia powiatowy urząd pracy)

Data i numer wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń: Nr WP/2023/1234

2023 12 02

Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:

[PODPIS]