Pozew o wydanie Europejskiego Nakazu Zapłaty

Pozew o wydanie europejskiego nakazu zapłaty

Formularz A Art. 7 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1896/2006 Parlamentu Europejskiego

i Rady ustanawiającego postępowanie w sprawie europejskiego nakazu zapłaty

Proszę zapoznać się ze wskazówkami na ostatniej stronie – pomogą one w wypełnieniu niniejszego formularza!

Proszę zwrócić szczególną uwagę na fakt, że niniejszy formularz musi zostać wypełniony w języku lub w jednym z języków akceptowanych

przez sąd rozpoznający sprawę.

Formularz dostępny jest we wszystkich językach urzędowych Unii Europejskiej, co może pomóc w jego wypełnieniu w wymaganym języku.

EWA/2024/1234

1. Sąd                                        (wypełnia sąd)

Sąd                                        12.10.2024

ul. Sądowa 1

00-001 Warszawa

Polska

2. Strony i ich przedstawiciele

Kody: 01 Powód 03 Pełnomocnik powoda * 05 Przedstawiciel ustawowy powoda **

02 Pozwany 04 Pełnomocnik pozwanego * 06 Przedstawiciel ustawowy pozwanego **

Kod Firma A 1234567890

Kowalski Jan

ul. Kwiatowa 1 00-002 Warszawa Polska [email protected]

+48 123 456 789 +48 987 654 321 www.firma-a.pl

Polska

Kod Firma B 0987654321

Nowak Anna

ul. Polna 2 00-003 Warszawa Polska [email protected]

+48 555 666 777 +48 777 666 555 www.firma-b.pl

Polska

Kod Kancelaria Prawna "Lex" 1112223334

Adwokat Adam

ul. Prawnicza 3 00-004 Warszawa Polska [email protected]

+48 111 222 333 +48 333 222 111 www.kancelaria-lex.pl

Polska

Kod - -

- -

- - - -

- - -

-

* np. prawnik ** np. rodzic, opiekun, członek zarządu *** nieobowiązkowe

3. Okoliczności uzasadniające właściwość sądu

Kody:

01 Miejsce zamieszkania/siedziba pozwanego lub 07 Miejsce zamieszkania lub siedziba posiadacza polisy,

współpozwanego ubezpieczonego lub beneficjenta ubezpieczenia

02 Miejsce wykonania rozpatrywanego zobowiązania 08 Miejsce zamieszkania lub siedziba konsumenta

03 Miejsce wyrządzenia szkody 09 Miejsce wykonywania pracy przez pracownika

04 Jeżeli spór wynika z działalności filii, oddziału lub innej jednostki 10 Miejsce położenia zakładu, w którym zatrudniony jest dany

– siedziba filii, oddziału lub innej jednostki pracownik

05 Siedziba trustu 11 Położenie nieruchomości

06 Jeżeli przyczyną sporu jest wynagrodzenie z tytułu uratowania 12 Siedziba sądu zgodnie wybranego przez strony

ładunku lub frachtu – siedziba sądu, którego postanowieniem 13 Miejsce zamieszkania wierzyciela alimentacyjnego

ładunek lub fracht został lub mógł zostać zatrzymany 14 Inne (proszę określić)

Kod 01

4. Transgraniczny charakter sprawy

Kody:

01 Belgia 06 Grecja 11 Włochy 16 Węgry 21 Portugalia 26 Szwecja

02 Bułgaria 07 Hiszpania 12 Cypr 17 Malta 22 Rumunia 27 Zjednoczone

03 Republika Czeska 08 Francja 13 Łotwa 18 Niderlandy 23 Słowenia Królestwo

04 Niemcy 09 Chorwacja 14 Litwa 19 Austria 24 Słowacja 28 Inne (proszę

05 Estonia 10 Irlandia 15 Luksemburg 20 Polska 25 Finlandia określić)

20 04 -

5. Informacje dotyczące rachunku bankowego (nieobowiązkowe)

5.1 Uiszczenie opłat sądowych przez powoda

Kody: 01 Przelew 02 Płatność kartą kredytową 03 Pobranie przez sąd z rachunku bankowego powoda

04 Pomoc prawna 05 Inne (proszę określić)

W przypadku kodu 02 i 03 proszę wypełnić załącznik 1.

Kod 01

5.2 Płatność zasądzonej kwoty przez pozwanego

Jan Kowalski PL 1234567890 1234567890123456

Bank PKO BP ul. Bankowa 1, 00-005 Warszawa

EUR euro BGN lew CZK korona GBP funt szterling HUF forint

bułgarski czeska węgierski

HRK kuna PLN złoty polski RON lej rumuński SEK korona

chorwacka szwedzka

Inna (zgodnie z międzynarodowym kodem bankowym)

PLN

6. Roszczenie główne 1000.00

Roszczenie odnosi się do (kod 1)

01 Umowy sprzedaży 10 Umowy o świadczenie usług – naprawy 18 Roszczeń związanych ze współwłasnością

02 Umowy najmu/dzierżawy ruchomości 11 Umowy o świadczenie usług – usługi 19 Odszkodowania wynikającego z umowy

03 Umowy najmu/dzierżawy nieruchomości pośrednictwa 20 Umowy o prenumeracie (gazety, czasopisma

04 Umowy najmu lokalu użytkowego 12 Umowy o świadczenie usług – inne 21 Opłaty członkowskiej

05 Umowy o świadczenie usług – dostawy (proszę określić) 22 Umowy o pracę

energii elektrycznej, gazu, wody, usług 13 Umowy o wykonanie robót budowlanych 23 Ugody pozasądowej

telekomunikacyjnych 14 Umowy ubezpieczenia 24 Zobowiązania alimentacyjnego

06 Umowy o świadczenie usług – usługi 15 Umowy pożyczki/kredytu 25 Inne (proszę określić)

medyczne 16 Gwarancji lub innego zabezpieczenia

07 Umowy o świadczenie usług – transport (zabezpieczeń)

08 Umowy o świadczenie usług – doradztwo 17 Roszczeń wynikających ze zobowiązań

prawne, podatkowe i techniczne pozaumownych, jeżeli są przedmiotem

09 Umowy o świadczenie usług – hotelarstwo, umowy między stronami lub uznania

gastronomia długu (np. odszkodowanie, bezpodstawne

wzbogacenie)

Powołanie okoliczności (kod 2)

30 Brak płatności 33 Niedostarczenie towarów lub usług 35 Niezgodność towarów lub usług z zamówie-

31 Płatność niepełna 34 Dostarczenie towarów wadliwych lub usług niem

32 Płatność po terminie złej jakości 36 Inne (proszę określić)

Inne informacje (kod 3)

40 Miejsce nabycia 43 Data dostawy 46 W przypadku pożyczki/kredytu, cel:

41 Miejsce dostawy 44 Rodzaj danych towarów lub usług kredyt konsumencki

42 Data nabycia 45 Adres nieruchomości 47 W przypadku pożyczki/kredytu, cel:

kredyt hipoteczny 48 Inne (proszę określić)

01 - - - - 10/10/2023 -

30 - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

* Format daty: dzień/miesiąc/rok

Roszczenie zostało przeniesione na powoda przez (jeśli dotyczy)

Firma C 4445556667

Zieliński Piotr

ul. Zielona 3 00-006 Warszawa Polska -

Uściślenia dodatkowe w przypadku roszczeń związanych z umowami konsumenckimi (jeśli dotyczy)

Roszczenie dotyczy kwestii związanych Jeśli tak, pozwany jest konsumentem Jeśli tak, miejsce zamieszkania pozwanego

z umowami konsumenckimi w rozumieniu art. 59 rozporządzenia Rady (WE)

nr 44/2001 znajduje się w państwie członkowskim,

którego sąd rozpoznaje sprawę

Nie Nie Nie Nie Nie Nie

7. Odsetki

Kody (użyć połączenia cyfry i litery):

01 Ustawowe 02 Umowne 03 Kapitalizacja odsetek 04 Stopa oprocentowania 05 Kwota wyliczona 06 Inne ***

pożyczki/kredytu ** przez powoda

A w skali B w skali C w skali kwartalnej D w skali miesięcznej E w innej skali ***

rocznej półrocznej

01A - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

od 11.10.2023 -

* Wypełnić NI (numer identyfikacyjny) odpowiedniego roszczenia ** Zaciągniętego przez powoda w wysokości równej co najmniej kwocie roszczenia

zasadniczego *** Proszę określić

8. Kary umowne (jeśli dotyczy)

- -

9. Koszty (jeśli dotyczy)

01 Opłaty sądowe 02 Inne koszty (proszę wyszczególnić)

Kody:

Kod 200.00 - -

Kod - - -

Kod - - -

Kod - - -

10. Dowody na poparcie roszczenia

Kody: 01 Dokument 02 Zeznanie/wyjaśnienie 03 Ekspertyza 04 Oględziny przedmiotu lub 05 Inne (proszę określić)

ustne miejsca

Faktura nr 123 - - -

Umowa sprzedaży - - -

- - - -

- - - -

* Wypełnić NI (numer identyfikacyjny) odpowiedniego roszczenia

11. Dodatkowe oświadczenia i dalsze informacje (w razie potrzeby)

Niniejszym zwracam się do sądu o nakazanie pozwanemu (pozwanym) zapłaty na rzecz powoda (powodów) kwoty powyższego roszczenia

głównego wraz z odsetkami, karami umownymi oraz kosztami.

Oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem podane informacje są prawdziwe.

Przyjmuję do wiadomości, że umyślne podanie nieprawdziwych informacji może skutkować zastosowaniem odpowiednich sankcji zgodnie

z przepisami państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz zapłaty.

Sporządzono w 13.10.2024

Załącznik 1 do pozwu o wydanie europejskiego nakazu zapłaty

Informacje dotyczące rachunku bankowego w celu uiszczenia opłat sądowych przez powoda

Kody: 02 Płatność kartą kredytową 03 Pobranie przez sąd z rachunku bankowego powoda

Kod Jan Kowalski

1234 5678 9012 3456 7890 / 1234567890

12/24 12/27

Załącznik 2 do pozwu o wydanie europejskiego nakazu zapłaty

Dalsze postępowanie w przypadku wniesienia sprzeciwu

Kody:

01. W przypadku wniesienia przez pozwanego sprzeciwu wnoszę o zakończenie postępowania.

02. W przypadku wniesienia przez pozwanego sprzeciwu wnoszę o

kontynuowanie postępowania zgodnie z zasadami europejskiego postępowania w sprawie drobnych roszczeń, jeżeli ma zastosowanie.

03. W przypadku wniesienia przez pozwanego sprzeciwu wnoszę o

kontynuowanie postępowania zgodnie z właściwym krajowym postępowaniem cywilnym.

03

Firma A Kowalski Jan

ul. Kwiatowa 1 00-002 Warszawa

Polska +48 123 456 789

Sporządzono w 13.10.2024