Protokół powypadkowy

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY

1. Zespół powypadkowy w składzie:

1) .......................................................................................................................................................

(Anna Kowalska, Nauczyciel)

2) .......................................................................................................................................................

(Jan Nowak, Pedagog szkolny)

dokonał w dniach 01.03.2024 - 03.03.2024 ustaleń dotyczących okoliczności przyczyn

wypadku, jakiemu w dniu 01.03.2024 o godz. 10:30

uległ/a Jan Kowalski

z 8 klasy szkoły/placówki Szkoła Podstawowa nr 1

ul. Szkolna 1, 00-001 Warszawa

urodzony/a 15.05.2008 zamieszkały/a ul. Kwiatowa 2, 00-002 Warszawa

2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki) Lekki

....... ............................................................................................................................................................

3. Rodzaj urazu i jego opis Stłuczenie prawego kolana.

....... ............................................................................................................................................................

4. Udzielona pomoc Zastosowano okład z lodu.

5. Miejsce wypadku Sala gimnastyczna.

6. Rodzaj zajęć Lekcja wychowania fizycznego

Opis wypadku – z podaniem jego przyczyn

Uczeń przewrócił się podczas gry w koszykówkę.

7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku Anna Kowalska

....................................................................................................................................................................

8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku

w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać, z jakiej przyczyny) Tak.

9. Świadkowie wypadku:

1) Piotr Nowak, ul. Polna 1, 00-003 Warszawa

2) Maria Wiśniewska, ul. Leśna 2, 00-004 Warszawa

3) Tomasz Zieliński, ul. Słoneczna 3, 00-005 Warszawa

10. Środki zapobiegawcze Przypomnienie uczniom o zasadach bezpieczeństwa podczas gry w koszykówkę.

11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i

terminie złożenia zastrzeżeń.

Podpis pouczonych:

1) Jan Kowalski (uczeń)

2) Adam Kowalski (ojciec)

12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie:

1) Brak

2) Brak

3) Brak

4) Brak

5) Brak

13. Data podpisania protokołu:

Podpisy członków zespołu:

1) Anna Kowalska

2) Jan Nowak

Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki Maria Malinowska (pieczęć)

Potwierdzenie przez osoby uprawnione:

1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego: Adam Kowalski

2) złożenia zastrzeżeń na piśmie: Brak

3) otrzymania protokołu: Adam Kowalski