Protokół powypadkowy

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY

1. Zespół powypadkowy w składzie:

1) .................................................................................................................................................... (Anna Kowalska, Nauczyciel)

2) .................................................................................................................................................... (Jan Nowak, Pedagog)

dokonał w dniach 01.03.2024 - 03.03.2024 ustaleń dotyczących okoliczności przyczyn wypadku, jakiemu w dniu 28.02.2024 o godz. 10:30 uległ(a)

....................................................................................................................................................... (Adam Wiśniewski)

z (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod opieką szkoły lub placówki) 4A

szkoły/placówki ............................................................................................................................ (Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Szkolna 1, 00-001 Warszawa)

urodzony(a) 15.05.2010 zamieszkały(a) ................................................................. ......................................................................................................................................................... (ul. Kwiatowa 2, 00-002 Warszawa)

2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki) Złamanie ręki

........................................................................................................................................................

3. Rodzaj urazu i jego opis Złamanie kości przedramienia prawej ręki

4. Udzielona pomoc Wezwano pogotowie ratunkowe, udzielono pierwszej pomocy

5. Miejsce wypadku Sala gimnastyczna

6. Rodzaj zajęć Lekcja wychowania fizycznego

Opis wypadku – z podaniem jego przyczyn Uczeń przewrócił się podczas gry w koszykówkę, upadając na prawą rękę.

7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku Anna Kowalska

8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać, z jakiej przyczyny) Tak

9. Świadkowie wypadku:

1) .................................................................................................................................................. (Jan Kowalski, ul. Polna 3, 00-003 Warszawa)

2) .................................................................................................................................................. (Maria Nowak, ul. Leśna 4, 00-004 Warszawa)

3) .................................................................................................................................................. (Piotr Wiśniewski, ul. Słoneczna 5, 00-005 Warszawa)

10. Środki zapobiegawcze Przypomnienie uczniom o zasadach bezpieczeństwa podczas gry w koszykówkę, sprawdzenie stanu technicznego sprzętu sportowego.

11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń. Podpis pouczonych:

1) ........................................... (podpis Adama Wiśniewskiego)

2) ........................................... (podpis rodzica)

12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie: Oświadczenie świadków, dokumentacja medyczna.

13. Data podpisania protokołu: 03.03.2024

Podpisy członków zespołu:

1) ........................................... (podpis Anny Kowalskiej)

2) ........................................... (podpis Jana Nowaka)

Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki ........................................... (podpis dyrektora) (pieczęć szkoły)

Potwierdzenie przez osoby uprawnione:

1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego: Zaznajomiłem/am się z protokołem.

2) złożenia zastrzeżeń na piśmie: Brak zastrzeżeń.

3) otrzymania protokołu: Otrzymałem/am protokół.