Protokół powypadkowy

(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr 01/2024/ZK

1. Komisja powypadkowa powołana przez:

w dniu 2024-03-15 w składzie:

1) Jan Kowalski Starszy Specjalista

2) Anna Nowak Młodszy Specjalista

dokonała w dniach 2024-03-18 - 2024-03-22 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu 2024-03-15, o godzinie 10:30 uległ(a) Tomasz Wiśniewski

syn/córka Stanisław Wiśniewski urodzony(a) 1985-07-21

pełniący(a) służbę w Zakładzie Karnym w Krakowie

2. Wypadek został zgłoszony przez Adama Zielińskiego

w dniu 2024-03-15.

3. Wypadek:

– powodujący niezdolność do służby na okres 14 dni,

– przewidywana niezdolność do służby na okres 21 dni.

4. Skutki wypadku:

Złamanie kości przedramienia lewego.

Otwarte rany na dłoni prawej.

Wstrząśnienie mózgu.

Stłuczenie klatki piersiowej.

5. Ustalono następujące okoliczności i miejsce wypadku:

Wypadek miał miejsce na terenie warsztatu stolarskiego Zakładu Karnego w Krakowie.

Poszkodowany pracował przy pile tarczowej.

W trakcie pracy doszło do zerwania się osłony ochronnej piły.

W wyniku czego doszło do kontaktu ręki poszkodowanego z obracającym się ostrzem.

6. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

Zerwanie się osłony ochronnej piły tarczowej.

Niewłaściwe zabezpieczenie maszyny.

Brak regularnych przeglądów technicznych.

Niewłaściwe przeszkolenie poszkodowanego w zakresie obsługi maszyny.

7. Stwierdza się, że powyższy wypadek:

– jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby*)

8. Wskutek tego wypadku poszkodowany Tomasz Wiśniewski

poniósł następujące szkody w przedmiotach osobistego użytku:

1) utracił zegarek marki Casio

2) zniszczeniu uległy w stopniu całkowitym okulary korekcyjne

3) uszkodzeniu uległy w stopniu częściowym buty robocze

Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący:

10 % zużycia

50 % zużycia

20 % zużycia

9. Stwierdza się, że przyczyną wypadku były udowodnione umyślne lub rażąco niedbałe działania lub zaniechania funkcjonariusza, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy (podać, jaki konkretny przepis lub rozkaz zostały przez funkcjonariusza naruszone, czy i w jaki sposób przełożeni funkcjonariusza zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy funkcjonariusz posiadał kwalifikacje uprawniające do wykonywania określonych czynności i czy był należycie przeszkolony w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia się następująco:

Nie stwierdzono.

10. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachowanie funkcjonariusza spowodowane użyciem alkoholu lub środka odurzającego, co uzasadnia się następująco (podać zawartość alkoholu we krwi lub w wydychanym powietrzu funkcjonariusza albo inne dowody):

Nie stwierdzono.

Stan nietrzeźwości lub użycia środka odurzającego stwierdzono u funkcjonariusza na podstawie:

Nie dotyczy.

11. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego z winy umyślnej, co uzasadnia się następująco:

Nie stwierdzono.

12. Wnioski i środki profilaktyczne:

Należy przeprowadzić kontrolę stanu technicznego wszystkich maszyn w warsztacie.

Należy przeszkolić pracowników w zakresie bezpiecznej obsługi maszyn.

Należy wprowadzić regularne przeglądy techniczne maszyn.

Należy zapewnić odpowiednie środki ochrony indywidualnej.

13. Funkcjonariusza (członków rodziny) zapoznano z treścią niniejszego protokołu oraz pouczono o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym.

2024-03-25 Tomasz Wiśniewski (podpis)

14. Podpisy członków komisji powypadkowej, uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) (podpis)

2) (podpis)

15. Data sporządzenia protokołu powypadkowego: 2024-03-25

16. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku:

Brak.

17. Wykaz załączników do protokołu powypadkowego:

Zdjęcie uszkodzonej maszyny.

Oświadczenie świadka.

Dokumentacja medyczna.

18. Zatwierdzam protokół*)

2024-03-28 (podpis)

19. Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjonariusza (członków rodziny) lub data doręczenia/przesłania*):

Protokół powypadkowy otrzymałem w dniu 2024-03-29.

Tomasz Wiśniewski

POUCZENIE:

1. Funkcjonariusz, a w razie jego śmierci członkowie pozostałej po nim rodziny, mają prawo do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w ciągu 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu powypadkowego.

2. Funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci członkom pozostałej po nim rodziny, przysługuje prawo odwołania, poprzez wystąpienie z pozwem do sądu właściwego w sprawach z zakresu prawa pracy.

UWAGA:

Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić:

 jakie czynności wykonywał funkcjonariusz w chwili wypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających z zajmowanego stanowiska,

 jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancje wywołały wypadek,

 czy były obowiązek i możliwość używania środków ochrony indywidualnej i innych zabezpieczeń na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek,

 czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane środki zabezpieczające były właściwe,

 czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp,

 czy funkcjonariusz miał kwalifikacje zawodowe wymagane do wykonywanej służby, a w razie potrzeby niezbędne uprawnienia, i czy był świadomy grożącego niebezpieczeństwa,

 czy i kiedy funkcjonariusz był przeszkolony w zakresie bhp oraz zapoznany z zagrożeniami na stanowisku, na którym pełnił służbę,

 czy i kiedy funkcjonariusz przeszedł badania lekarskie i czy nie było przeciwwskazań do wykonywania zleconych mu czynności,

 czy obowiązujące na stanowisku instrukcje lub przepisy wskazują na wykonanie zadania w sposób bezpieczny,

 czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek,

 jakie ewentualnie czynności niezwiązane z materialnym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku,

 dane dotyczące udzielenia funkcjonariuszowi pierwszej pomocy.