Protokół powypadkowy

Protokół nr 2024/05/12-145

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

............................................................................................................................................................................

(Firma "Budowlani")

............................................................................................................................................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

1234567890

98765432109

............................................................................................................................................................................

(2024/05/12-145)

2024/05/12-145

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) .................................................................................................................... .....................................................................................................................

(Jan Kowalski)

(Starszy Inspektor BHP)

2) .................................................................................................................... .....................................................................................................................

(Anna Nowak)

(Kierownik Działu Kadr)

dokonał w dniach od 15.05.2024 do 17.05.2024 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 12.05.2024 o godz. 10:30 uległ(a) Piotr Wiśniewski urodzony(-na) 15.03.1980

zamieszkały(-ła) 2024/05/12-145 ul. Słoneczna 23, 01-002 Warszawa …Warszawa

80031501234

(2024/05/12-145)

zatrudniony(-na) w Firma "Budowlani" na stanowisku Murarz 2024/05/12-145

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 12.05.2024

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Poszkodowany spadł z rusztowania podczas prac murarskich na wysokości około 3 metrów.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

Niewłaściwe zabezpieczenie rusztowania, brak odpowiednich środków ochrony indywidualnej.

– stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody):

Brak dokumentacji potwierdzającej przeprowadzenie szkolenia BHP dla poszkodowanego.

– stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):

Brak dowodów.

– stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie):

Brak dowodów.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Złamanie nogi prawej.

7. Stwierdza się, że wypadek:

jest wypadkiem przy pracy,

– jest zdarzeniem nagłym,

– nastąpił w związku z pracą,

co uzasadnia się następująco:

Wypadek miał miejsce w trakcie wykonywania obowiązków służbowych.

8. Rodzaj wypadku: Zwyczajny.

9. Wnioski i zalecane środki profilaktyczne:

Konieczne jest przeprowadzenie szkoleń BHP dla wszystkich pracowników, zapewnienie odpowiednich środków ochrony indywidualnej oraz regularna kontrola stanu technicznego rusztowań.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) .............................. 2) ..............................

11. Protokół sporządzono dnia: 17.05.2024

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Brak.

13. Poszkodowany/członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: Brak uwag.

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu)

Piotr Wiśniewski 18.05.2024 ..............................

14. Protokół zatwierdzono dnia: 18.05.2024 ..............................

15. Potwierdzenie odbioru protokołu Piotr Wiśniewski

Data: doręczenia/przesłania protokołu: 18.05.2024 2024/05/12-145

16. Wykaz załączników do protokołu:

Brak załączników.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1465). Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.