Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Podstawa prawna:

1) ustawa z 30 czerwca 2000 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320 ze zm.);

2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 28 września 2003 r. w

sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. z

2003 r. poz. 1668).

Protokół Nr 2023/07/12

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy

................................................................................................................

(Zakład Produkcyjny "Delta")

................................................................................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

………..……………… ………………………… ……………………………………

(1234567890) (1011121314) (98765432101)

................................................................................................................

(KRS 0000000000)

……………

(PKD 12345)

2. Zespół powypadkowy w składzie:

a) ..................................................................... .................................................................

(Anna Kowalska) (Przewodnicząca)

b) ..................................................................... .................................................................

(Jan Nowak) (Członek)

dokonał w dniach od 2023-07-12 do 2023-07-14 ustaleń

dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-07-10 o

godzinie 10:00 uległ(a)

Adam Wiśniewski

urodzony(a) 1980-05-10 w Warszawa

zamieszkały(a) w ul. Polna 22, 01-002 Warszawa

…………………… ………………….. ………………………………………. (80051012345) (1234567890) (dowód osobisty)

zatrudniony(-a) w Zakład Produkcyjny "Delta" na stanowisku Operator Maszyn

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Nowak w dniu 2023-07-10

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Poszkodowany, obsługując maszynę X, został przygnieciony przez spadający element. Do wypadku doszło w hali produkcyjnej nr 2.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

– Niewłaściwe zabezpieczenie maszyny X.

– stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody):

Brak regularnych przeglądów technicznych maszyny X. Dowód: dokumentacja techniczna.

– stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

– stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu)

Złamanie nogi prawej.

7. Stwierdza się, że wypadek: wypadkiem przy pracy

– wypadkiem przy pracy

– traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek miał miejsce w trakcie wykonywania obowiązków służbowych.

8. Rodzaj wypadku:

Zbiorowy

9. Wnioski i zalecane środki profilaktyczne:

Wprowadzić regularne przeglądy techniczne maszyn. Zapewnić szkolenia z zakresu BHP.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) ................................................................ 2) ................................................................ (Anna Kowalska) (Jan Nowak)

11. Protokół sporządzono dnia 2023-07-14

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzanie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Brak.

13. Poszkodowanego/członka rodziny:

– zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: Brak (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

........................................................ ...................................... ................................. (Adam Wiśniewski) (2023-07-15) (podpis)

14. Protokół zatwierdzono dnia: 2023-07-15 …………………………… (Dyrektor)

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Adam Wiśniewski Data: doręczenia/przesłania protokołu: 2023-07-16 (podpis)

16. Wykaz załączników do protokołu:

Dokumentacja techniczna maszyny X.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 243 ustawy z 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1805 ze zm.). Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.

1) Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6) Niepotrzebne skreślić.