Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej

z dnia 22.03.2023

Wzór

Protokół nr 2023/05/12/01

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

123-456-78-90 98765432109

ZUS/2023/05/12

PIP/2023/05/12

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1)

Jan Nowak BH/2023/01

2)

Anna Kowalska BH/2023/02

dokonał w dniach od 12.05.2023 do 15.05.2023 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 12.05.2023 o godz. 10:30 uległ(a) Adam Wiśniewski urodzony(-na) 15.03.1985 zamieszkały(-ła) ul. Polna 25, 80-123 Gdańsk

85031512345 ZUS/2023/05/12/AW

zatrudniony(-na) w Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o. na stanowisku Operator Maszyn

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Nowak w dniu 12.05.2023

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

–

– stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody):

–

– stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):

–

– stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie):

–

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu)

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST

– wypadkiem przy pracy,

– traktowany na równi z wypadkiem przy pracy,

co uzasadnia się następująco:

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecane środki profilaktyczne:

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) 2)

11. Protokół sporządzono dnia:

15.05.2023

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Adam Wiśniewski 18.05.2023

14. Protokół zatwierdzono dnia:

19.05.2023

15. Potwierdzenie odbioru protokołu

Adam Wiśniewski

Data: doręczenia / przesłania protokołu:

16. Wykaz załączników do protokołu:

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w Gdańsk z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17.11.1964 – Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. 1964 nr 43 poz. 296). Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.

1) Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub REGON.

2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego.

3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6) Niepotrzebne skreślić.