Protokół powypadkowy

Protokół Nr 2023/05/12-001

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

...........................................................................................................................

                                                  (Zakład Produkcyjny "Alfa")

...........................................................................................................................

                                                            (ul. Polna 12, 00-001 Warszawa)

1234567890

0987654321

98765432109

...........................................................................................................................

                         (2023/05/12-001)

0123456789

2. Zespół wypadkowy w składzie:

a) ............................................................. ..................................................

                     (Jan Kowalski)                                                   (Przewodniczący)

b) ............................................................. ..................................................

                     (Anna Nowak)                                                   (Członek)

dokonał w dniach od 12.05.2023 do 18.05.2023 ustaleń

dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

12.05.2023 o godz. 10:00 uległ(a) Adam

Adam Mickiewicz 10.05.1980 w Warszawie

                                    (10.05.1980)                   (Warszawa)

zam. w       -       ul. Kwiatowa 5, 01-002 Warszawa

                (ul. Kwiatowa 5, 01-002 Warszawa)     (ul. Kwiatowa 5, 01-002 Warszawa)

80051012345

5432109876

...........................................................................................................................

              (2023/05/12-001)

zatrudniony(a) w Zakład Produkcyjny "Alfa" na stanowisku Operator Maszyn

                 (Zakład Produkcyjny "Alfa")                         (Operator Maszyn)

                                                           9876543210

3. Wypadek zgłosił(a): Jan Kowalski w dniu: 12.05.2023

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów

prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny

pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia:

stwierdzono naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów

dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowanego umyślnie lub

wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody):

stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego

pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych

przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania

się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić

informację o tym fakcie):

6. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

7. Stwierdza się, że wypadek:                                Związany z pracą          Niezwiązany z pracą

  – W drodze do pracy

  – W drodze z pracy,

co uzasadnia się następująco:

8. Rodzaj wypadku:

  – Zbiorowy

  – Ciężki

  – Śmiertelny

  – Grupowy

  – Inny

9. Wnioski i środki profilaktyczne:

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu

okoliczności i przyczyn wypadku:

a) ........................................................ b) ........................................................

11. Protokół sporządzono dnia: 18.05.2023

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu

w wymaganym terminie 14 dni:

13. Poszkodowanego / członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem

oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone

uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Adam Mickiewicz 19.05.2023 ............................

     (Adam Mickiewicz)                   (19.05.2023)                 (podpis)

14. Protokół zatwierdzono dnia: 20.05.2023            ............................................

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Adam Mickiewicz

                               (Adam Mickiewicz)

Data: doręczenia/przesłania: 21.05.2023           .................................................

16. Wykaz załączników do protokołu:

POUCZENIE

I. Przez

   zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią

protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego –

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag

i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony

członek rodziny zmarłego pracownika, mogą wystąpić do sądu rejonowego

– sądu pracy w Warszawie

z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art.

189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie

poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa,

działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.

Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzania protokołu oraz

wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1)

Jeżeli nie został nadany 1234567890 lub 0987654321, podać 98765432109 lub 2023/05/12-001

albo 2023/05/12-001.

2)

Jeżeli nie został nadany numer 98765432109 lub 1234567890, podać 2023/05/12-001 albo

2023/05/12-001.

3)

Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z klasyfikacją

zawodów i specjalności, określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej

z 20.01.2017 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy

oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2017 r., poz.100).

4)

Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez

członków zespołu powypadkowego.

5)

Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochro­

nie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, a także przepisy prawa geologicznego

i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6)

Niepotrzebne skreślić.