Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr 123/2023 r.ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:

Firma "Przykładowa Sp. z o.o."

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

1234567890                                1234567890123                                87051212345

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1)

          Jan Kowalski                                                    

2)

          Anna Nowak                                                    

dokonał w dniach od 2023-10-26 do 2023-10-27 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczynwypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-10-25 o godz. 10:00 uległ(a)Adam                           Nowakurodzony(a) 1980-03-15 w                Warszawa                                zamieszkały(a)     ul. Polna 10, 01-002 Warszawa

                                                  75031501234             1234567890zatrudniony(a) w Firma "Przykładowa Sp. z o.o." na stanowisku                                     Specjalista ds. marketingu

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 2023-10-25

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Poszkodowany potknął się o kabel leżący na podłodze w biurze.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Niezabezpieczone kable elektryczne na podłodze.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisówi zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazaćdowody):Brak odpowiedniego oznakowania niebezpieczeństwa.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następującychprzepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącegoniedbalstwa (wskazać dowody):Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lubsubstancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tychsubstancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie):Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)

Złamanie prawego nadgarstka.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST              NIE

                                   JEST  - wypadkiem przy pracy  - traktowany na równi z wypadkiem przy pracyco uzasadnia się następująco:Wypadek miał miejsce w czasie pracy i w miejscu pracy.

8. Rodzaj wypadku: indywidualny        zbiorowy  śmiertelny  ciężki  powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

Zabezpieczyć kable elektryczne, przeprowadzić szkolenie BHP.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:1)                                          2)      Jan Kowalski                                       Anna Nowak

11. Protokół sporządzono dnia:                              2023-10-28

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Brak

13. Poszkodowanego/członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszeniado protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Adam Nowak              2023-10-29    Jan Kowalski

14. Protokół zatwierdzono dnia:                       2023-10-30            Jan Kowalski

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:                    Adam Nowak

Data: doręczenia/przesłania protokołu:                                                           Jan Kowalski

16. Wykaz załączników do protokołu:

Brak

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1)   Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub inny dokument potwierdzający tożsamość   pracodawcy.

2)   Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać inny dokument potwierdzający tożsamość   poszkodowanego.

3)   Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.

4)   Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5)   Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy   prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6)   Niepotrzebne skreślić.