Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr 123/2023 r.ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:

Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

1234567890 12345678901234 98071201234

podpis

podpis

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski podpis

2) Anna Nowak podpis

dokonał w dniach od 2023-10-26 do 2023-10-27 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczynwypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-10-25 o godz. 10:30 uległ(a)AdamNowakurodzony(a) 1985-05-10 wWarszawazamieszkały(a)ul. Polna 23, 01-002 Warszawa

podpis85051012345 9876543210

zatrudniony(a) w Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o. na stanowiskuOperator Maszyn podpis podpis

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 2023-10-25

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: podpis

Poszkodowany, obsługując maszynę do cięcia metalu, nie zastosował się do procedur bezpieczeństwa i dotknął ruchomej części urządzenia.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: podpis- Niedostateczne przeszkolenie pracownika w zakresie obsługi maszyny.- Brak odpowiednich zabezpieczeń maszyny.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisówi zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazaćdowody): podpis- Brak instrukcji BHP przy maszynie.- Nieprzeprowadzenie szkoleń BHP w wymaganym terminie.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następującychprzepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącegoniedbalstwa (wskazać dowody): podpis- Niezastosowanie się do instrukcji BHP.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lubsubstancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tychsubstancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): podpis- Badanie alkomatem wykazało 0,0 promila.

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu) podpis- Rana cięta lewej dłoni.

7. Stwierdza się, że wypadek: podpispodpis- jest wypadkiem przy pracy- nie jest wypadkiem przy pracyco uzasadnia się następująco: podpisZdarzenie miało miejsce w trakcie wykonywania obowiązków służbowych.

8. Rodzaj wypadku:podpisZwykły

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: podpis- Przeprowadzenie dodatkowych szkoleń BHP dla pracowników.- Zapewnienie odpowiednich zabezpieczeń maszyny.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:1) 2)podpis podpis

11. Protokół sporządzono dnia:2023-10-27

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: podpisBrak przeszkód.

13. Adam Nowak zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszeniado protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Adam Nowak 2023-10-28 podpis

14. Protokół zatwierdzono dnia:2023-10-28 podpis

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:Adam Nowak

Data: doręczenia/przesłania protokołu: 2023-10-29podpis

16. Wykaz załączników do protokołu: podpis- Oświadczenie poszkodowanego.- Zdjęcia miejsca wypadku.

POUCZENIEI. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego,uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego– sądu pracy w Warszawa z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu napodstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić równieżorganizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłatsądowych.III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.1)Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub albo .2)Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać albo .3)Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.4)Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.5)Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisyprawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.6)Niepotrzebne skreślić.