Skierowanie na badania lekarskie

Zakład Produkcyjny "Słonecznik" ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo 2023-10-27

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne/okresowe/kontrolne*)

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z 26.6.1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r.poz. 1502, ze zm.), kieruję na badania lekarskie:

Anna Kowalska

98010112345

ul. Polna 23, 01-002 Makowo

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lubstanowiskach pracy

Pakowacz

Operator Maszyny Pakującej

Magazynier

określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***):

Pakowanie produktów, obsługa maszyny pakującej, prace magazynowe.

Obsługa maszyn pakujących, kontrola jakości, drobne naprawy.

Przyjmowanie i wydawanie towarów, kompletowanie zamówień, obsługa wózka widłowego.

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lubstanowiskach pracy, czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynnikówuciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkościnarażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników iwielkość/wielkości narażenia***):

1) Czynniki fizyczne:Hałas - 80 dB

2) Pyły:

3) Czynniki chemiczne:

4) Czynniki biologiczne:

5) Inne czynniki, w tym niebezpieczne:Prace na wysokości - sporadycznie

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynnikówuciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych wskierowaniu:

Jan Nowak

(podpis pracodawcy)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – [NUMER_DOKUMENTU], a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy – [DATA].

***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

1) wydane na podstawie:

a) art. 222 § 3 ustawy z 26.6.1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin,czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;

b) art. 2221 § 3 ustawy z 26.6.1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych;

c) art. 227 § 2 ustawy z 26.6.1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dlazdrowia;

d) art. 228 § 3 ustawy z 26.6.1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń inatężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy;

e) art. 25 pkt 1 ustawy z 29.11.2000 r. – Prawo atomowe (Dz.U. z 2014 r. poz. 1512) dotyczące dawekgranicznych promieniowania jonizującego;

2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30.5.1996 r. w sprawieprzeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikamioraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w KP (Dz.U. Nr 69, poz. 332 ze zm.).