Skierowanie na badania lekarskie

Zakład Produkcji Mebli "Drewex"

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa 2024-10-27

Skierowanie na badania lekarskie

(wstępne/okresowe/kontrolne )

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.), kieruję na badania lekarskie:

Pana/Panią*)

Anna Kowalska

98071201234

zamieszkałego/zamieszkałą*)

ul. Kwiatowa 23/4, 80-001 Gdańsk

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy

Stolarz*) pracy

Obsługa maszyn stolarskich, montaż mebli, kontrola jakości***)

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach - należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****) :

I. Czynniki fizyczne: Hałas - 85 dB

II. Pyły: Pył drzewny - 4 mg/m3

III. Czynniki chemiczne: Kleje zawierające formaldehyd - stężenie poniżej NDS

IV. Czynniki biologiczne: Brak

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: Praca na wysokości - sporadycznie

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: 3

Jan Nowak

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - Dowód Osobisty, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy - data urodzenia.

***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

1) wydane na podstawie:

a) art. 222 § 3 ustawy - Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,

b) art. 222 1 §3 ustawy - Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,

c) art. 227 § 2 ustawy - Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

d) art. 228 § 3 ustawy - Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,

e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1941 ze zm.) dotyczące wskaźników pozwalających na wyznaczenie dawek promieniowania jonizującego stosowanych przy ocenie narażenia na promieniowanie jonizujące;

2) załącznika Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 607 ).

Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.