Umowa o podział majątku wspólnego

Repertorium A Nr 1234/2023

AKT NOTARIALNY

Dnia dwudziestego piątego lipca dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku ( 25.07.2023 )

przede mną Anna Maria Kowalska – notariuszem w Warszawie, w siedzibie mojej kancelarii w budynku oznaczonym numerem porządkowym 12 ( 12 ) przy ul. Polnej w Warszawie stawili się:

1. Jan Nowak, syn Adama i Ewy, posiadający numer 12345678901, legitymujący się dowodem osobistym seria ABC numer 123456 ważnym do dnia 25 grudnia 2025 roku ( 25.12.2025 ), zamieszkały w Warszawie ( 00-001 ) w budynku oznaczonym numerem porządkowym 1 ( 1 ) przy ul. Kwiatowej, rozwiedziony.

2. Anna Nowak, córka Jana i Marii, posiadająca numer 98765432109, legitymująca się dowodem osobistym seria DEF numer 654321 ważnym do dnia 10 stycznia 2024 roku ( 10.01.2024 ), zamieszkała w Warszawie ( 00-002 ) w budynku oznaczonym numerem porządkowym 2 ( 2 ) przy ul. Słonecznej, rozwiedziona, która oświadczyła, że jest osobą niewidomą i nie może się na tym akcie notarialnym podpisać, lecz może złożyć na nim tuszowy odcisk palca, notariusz pouczył stawającą o tym, że może przywołać do tej czynności osobę uprawnioną, po czym Anna Nowak oświadczyła, że z prawa tego nie korzysta.

3. Maria Zielińska, posiadająca numer 87654321098, legitymująca się dowodem osobistym seria GHI numer 765432, wydanym przez Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy, ważnym do dnia 15 lutego 2026 roku ( 15.02.2026 ), zamieszkała w Warszawie ( 00-003 ) w lokalu oznaczonym numerem 3 ( 3 ) w budynku oznaczonym numerem porządkowym 3 ( 3 ) przy ul. Zielonej, która oświadczyła, że przy tym akcie działa jako tłumacz języka migowego, wpisana na listę tłumaczy przy Sądzie Okręgowym w Warszawie pod numerem 123, celem przetłumaczenia treści tego aktu dla niewidomej Anny Nowak, stawająca przedłożyła:

– decyzję o ustanowieniu tłumaczem, wydaną przez Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy, wydaną dnia piątego stycznia dwa tysiące dwudziestego roku ( 05.01.2020 ) znak Znak/123/2020, z treści której wynika, że Maria Zielińska została ustanowiona tłumaczem i z dniem dziesiątego stycznia dwa tysiące dwudziestego roku rozpoczyna się jej pięcioletnia kadencja, znak: Znak/124/2020,

– dokument potwierdzający posiadanie przez Marię Zielińską tytułu tłumacza języka migowego wydany przez Polski Związek Głuchych, dnia dziesiątego lutego dwa tysiące dwudziestego roku ( 10.02.2020 ),

– zaświadczenie wydane przez Sąd Okręgowy w Warszawie, dnia dwudziestego marca dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku ( 20.03.2023 ), z którego wynika, że na dzień wydania tego zaświadczenia, Maria Zielińska wpisana jest na listę tłumaczy z zakresu języka migowego przy tym Sądzie Okręgowym, jak również, że dnia dwudziestego piątego marca dwa tysiące dwudziestego roku ( 25.03.2020 ) złożyła ona przed Sądem Okręgowym w Warszawie przysięgę, bez numeru,

nadto stawająca oświadczyła, że jej uprawnienia tłumacza w zakresie języka migowego pozostają aktualne, nie zostały zawieszone ani nie została ich pozbawiona, jak również nie toczy się żadne postępowanie w tym zakresie, stawająca oświadczyła również, że nie występują żadne przeszkody, które uniemożliwiałyby jej działanie przy tym akcie jako tłumacz języka migowego, jak również oświadczyła, że nie pozostaje w stosunku pokrewieństwa ani powinowactwa względem żadnego z wymienionych wyżej stawających.

Tożsamość stawających notariusz stwierdził na podstawie dowodów osobistych powołanych przy nazwiskach, miejsce zamieszkania i stan cywilny stawających notariusz stwierdził na podstawie oświadczeń, natomiast posiadane obywatelstwo polskie stawający potwierdzili złożonymi zapewnieniami.

UMOWA O PODZIAŁ MAJĄTKU OBJĘTEGO BYŁĄ WSPÓLNOŚCIĄ USTAWOWĄ

§ 1.

1. Jan Nowak i Anna Nowak oświadczyli, że:

1) są w udziałach wynoszących po 1/2 części właścicielami nieruchomości składającej się z dwóch ( 2 ) działek ewidencyjnych gruntu o numerach 123/1 ( 123/1 ), 123/2 ( 123/2 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie), obejmujących łącznie obszar 1000 m² ( tysiąc metrów kwadratowych ), z tym że:

– działka ewidencyjna o numerze 123/1 ( 123/1 ) obejmuje 500 m² ( pięćset metrów kwadratowych ) obszaru,

– działka ewidencyjna o numerze 123/2 ( 123/2 ) obejmuje 500 m² ( pięćset metrów kwadratowych ) obszaru,

2) dla opisanej wyżej nieruchomości Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia prowadzi księgę wieczystą o numerze WA1W/00000000/0, w której to:

– w dziale II wpisani są jako właściciele:

a) co do 1/2 części – Jan Nowak, syn Adama i Ewy, 12345678901,

b) co do 1/2 części – Anna Nowak, córka Jana i Marii, 98765432109,

– w dziale III brak jest wpisów,

– w dziale IV powołanej wyżej księgi wpisana jest hipoteka do kwoty 100 000,00 zł ( sto tysięcy złotych 00/100 ) na rzecz Bank XYZ,

– w powyższej księdze wieczystej brak jest wzmianek o wnioskach, co potwierdza przedłożony:

– odpis księgi wieczystej o numerze WA1W/00000000/0, wydany w dniu dzisiejszym przez Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia,

– od chwili pobrania przedłożonego odpisu księgi wieczystej do powyższej księgi nie zostały złożone żadne wnioski,

3) opisaną wyżej nieruchomość nabyli do wspólności majątkowej małżeńskiej mocą umowy sprzedaży, która to wspólność ustała w rezultacie orzeczenia rozwodu, stawający przedłożyli:

– odpis aktu notarialnego sporządzonego dnia dziesiątego maja dwa tysiące dziesiątego roku ( 10.05.2010 ) obejmującego umowę sprzedaży nieruchomości, dla której Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia prowadzi księgę wieczystą o numerze WA1W/00000000/0 na rzecz małżonków Janiny i Jana Nowak, sporządzonego przez Piotra Wiśniewskiego – notariusza w Warszawie za numerem jego Repertorium A Nr 5432/2010,

– zaświadczenie wydane przez Urząd Skarbowy Warszawa, dnia dwudziestego czerwca dwa tysiące dziesiątego roku ( 20.06.2010 ), z którego wynika, że podatek od czynności cywilnoprawnych związany z nabyciem opisanej wyżej nieruchomości został uregulowany i brak jest w tym przedmiocie zaległości, znak: US/1234/2010,

– odpis wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie w przedmiocie rozwodu Anny z domu Kowalskiej i Jana małżonków Nowak, z dnia piętnastego lipca dwa tysiące dwudziestego roku ( 15.07.2020 ), sygn. akt I C 1234/2019,

4) powołane wyżej działki:

– oznaczone są w ewidencji gruntów symbolem – B ( tereny zabudowane ), – posiadają dostęp do drogi publicznej, sieci wodociągowej, kanalizacyjnej, energetycznej i ich granice nie są sporne, – nie są objęte miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego ani nie została w stosunku do nich wydana decyzja o warunkach zabudowy lub decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego, – nie znajdują się na obszarze rewitalizacji ani na terenie objętym uproszczonym planem urządzeniowo-sieciowym, – nie stanowią rezerwy pod drogi publiczne, nie są objęte decyzją o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej ani nie została w stosunku do nich wydana decyzja, o której mowa w art. 6 ust 1 ustawy o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg krajowych, – nie znajdują się na nich zabytki ani urządzenia infrastruktury technicznej,

5) opisana wyżej nieruchomość:

– nie jest przedmiotem najmu, dzierżawy ani żadnej innej umowy o podobnym charakterze, mocą której zostałaby oddana do korzystania przez osoby trzecie, – nie jest obciążona żadnymi nieujawnionymi w księdze wieczystej służebnościami ani roszczeniami osób trzecich, nie występują jakiekolwiek okoliczności faktyczne lub prawne, które mogłyby spowodować obciążenie opisanej wyżej nieruchomości lub uniemożliwić rozporządzanie nią,

6) zobowiązania podatkowe i inne zobowiązania publicznoprawne dotyczące lub związane z opisaną wyżej nieruchomością zostały uregulowane i brak jest w tym przedmiocie jakichkolwiek zaległości, w szczególności brak jest podstaw do obciążenia opisanej wyżej nieruchomości,

7) nie zostały w stosunku do nich ani w stosunku do opisanej wyżej nieruchomości wydane żadne decyzje administracyjne ani decyzje sądowe, które mogłyby spowodować obciążenie opisanej wyżej nieruchomości lub uniemożliwić rozporządzanie nią,

8) nie zostały w stosunku do nich ani w stosunku do opisanej wyżej nieruchomości wydane żadne orzeczenia sądowe lub orzeczenia administracyjne, które mogłyby spowodować obciążenie opisanej wyżej nieruchomości lub uniemożliwić rozporządzanie nią.

2. Przy akcie ponad powołane wyżej dokumenty przedłożono:

– wypis z rejestru gruntów wraz z wypisem z mapy ewidencyjnej dla działek o numerach 123/1 ( 123/1 ), 123/2 ( 123/2 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie) wydany w dniu dzisiejszym przez Starostwo Powiatowe w Warszawie z adnotacją, że przeznaczony jest dokonywania wpisów w księdze wieczystej, znak: SP/123/2023,

– zaświadczenie wydane w dniu dzisiejszym przez Naczelnika Wydziału Architektury i Budownictwa z upoważnienia Prezydenta m. st. Warszawy, z którego wynika, że obszar, na którym znajdują się m.in. działki o numerach 123/1 ( 123/1 ), 123/2 ( 123/2 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie), nie są objęte miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego ani nie została w stosunku do nich wydana decyzja o warunkach zabudowy lub decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego, nie znajdują się na obszarze rewitalizacji ani na terenie objętym uproszczonym planem urządzeniowo-sieciowym, znak: WA/456/2023,

– zaświadczenie wydane w dniu dzisiejszym przez Generalną Dyrekcję Dróg Krajowych i Autostrad, z którego wynika, że obszar, na którym znajdują się m.in. działki o numerach 123/1 ( 123/1 ) 123/2 ( 123/2 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie), nie są objęte decyzją o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej ani nie została w stosunku do nich wydana decyzja, o której mowa w ustawie o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg krajowych, znak: GDDKiA/789/2023.

§ 2.

1. Stawający oświadczyli, że dnia dwudziestego kwietnia dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku ( 20.04.2023 ) porozumieli się z wierzycielem, na rzecz którego hipoteka wpisana jest w dziale IV księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości szczegółowo opisanej w § 1 niniejszego aktu, tj. z Bankiem XYZ, w konsekwencji czego złożył on oświadczenie przed notariuszem w Warszawie – Zbigniewem Kowalskim, za numerem jego Repertorium A Nr 9876/2023, z treści którego wynika, że wyraża on zgodę na to, by:

– przysługująca mu dotąd hipoteka wpisana w dziale IV księgi wieczystej o numerze WA1W/00000000/0 obciążała tylko działkę ewidencyjną o numerze 123/1 ( 123/1 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie), którą to w rezultacie umowy o podział majątku nabędzie na własność Jan Nowak,

– działka ewidencyjna o numerze 123/2 ( 123/2 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie) została w stanie wolnym od wszelkich obciążeń odłączona z tej księgi wieczystej, po tym jak w rezultacie umowy obejmującej podział nieruchomości nabędzie ją na własność Anna Nowak, po czym zostanie dla niej założona nowa księga wieczysta.

2. Stawający przedłożyli:

– odpis aktu notarialnego obejmującego zgodę Banku XYZ na dokonanie czynności objętej niniejszym aktem, sporządzony dnia dwudziestego kwietnia dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku ( 20.04.2023 ) przez notariusza w Warszawie – Zbigniewa Kowalskiego, za numerem jego Repertorium A Nr 9876/2023.

§ 3.

1. Jan Nowak i Anna Nowak oświadczyli, że nie są rolnikami indywidualnymi w rozumieniu ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego, a zatem, zgodnie z postanowieniami tej ustawy Krajowemu Ośrodkowi Wsparcia Rolnictwa przysługuje prawo nabycia nieruchomości, które powstaną na skutek podziału nieruchomości szczegółowo opisanej w § 1 niniejszego aktu wchodzącej w skład majątku objętego byłą wspólnością ustawową w drodze rozwodu, jednakże dnia dwudziestego maja dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku ( 20.05.2023 ) Dyrektor Oddziału Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa wydał ostateczną w toku postępowania administracyjnego decyzję, z której wynika, że nie wykonuje prawa nabycia przysługującego mu w odniesieniu do działek gruntu składających się na nieruchomość szczegółowo opisanej w § 1 tego aktu.

2. Stawający przedłożyli:

– ostateczną w toku postępowania administracyjnego decyzję Dyrektora Oddziału Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa, z której wynika, że KOWR nie wykonuje uprawnienia przysługującego mu na mocy ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego w zakresie działek ewidencyjnych o numerach 123/1 ( 123/1 ), 123/2 ( 123/2 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie), w związku z czym możliwe jest zawarcie umowy, mocą której działkę 123/1 nabędzie na własność Jan Nowak, natomiast działkę 123/2 nabędzie na własność Anna Nowak, wydana dnia dwudziestego maja dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku ( 20.05.2023 ), znak: KOWR/123/2023.

§ 4.

1. Jan Nowak i Anna Nowak oświadczają, że dokonują podziału majątku, który objęty był wspólnością majątkową małżeńską, która to ustała w rezultacie orzeczenia rozwodu, którego jedynym składnikiem jest szczegółowo opisana w § 1 niniejszego aktu nieruchomość w taki sposób, że:

– działkę ewidencyjną będącą częścią tej nieruchomości o numerze 123/1 ( 123/1 ) nabędzie na własność Jan Nowak,

– działkę ewidencyjną będącą częścią tej nieruchomości o numerze 123/2 ( 123/2 ) nabędzie na własność Anna Nowak,

przy czym stawający oświadczają, że:

– uzgodnili, że podziału tego dokonują w taki sposób, że Jan Nowak dokona na rzecz Anny Nowak dopłaty w wysokości 25 000,00 zł ( dwadzieścia pięć tysięcy złotych 00/100 ), na co Anna Nowak wyraża zgodę.

2. Stawający oświadczyli, że zapłata kwoty 25 000,00 zł ( dwadzieścia pięć tysięcy złotych 00/100 ) już nastąpiła na rachunek bankowy Anny Nowak, co Anna Nowak niniejszym kwituje.

3. Jan Nowak i Anna Nowak oświadczyli, że:

– wydanie działki o numerze 123/1 ( 123/1 ) stanowiącej część nieruchomości szczegółowo opisanej w § 1 niniejszego aktu w wyłączne posiadanie własne Jana Nowaka już nastąpiło, co Jan Nowak niniejszym kwituje,

– wydanie działki o numerze 123/2 ( 123/2 ) stanowiącej część nieruchomości szczegółowo opisanej w § 1 niniejszego aktu w wyłączne posiadanie własne Anny Nowak już nastąpiło, co Anna Nowak niniejszym kwituje,

– umowa objęta niniejszym aktem obejmuje cały majątek, który objęty był wspólnością majątkową małżeńską, która to ustała w rezultacie orzeczenia rozwodu i w związku z tym podziałem nie dokonują żadnych rozliczeń ponad powołaną wyżej dopłatę dokonaną na rzecz Anny Nowak przez Jana Nowaka,

– w związku z dokonanym podziałem nie mają do siebie żadnych roszczeń.

4. Notariusz pouczył stawających o treści wybranych przepisów Kodeksu cywilnego, w szczególności o tym, że z chwilą wydania nieruchomości w posiadanie własne przechodzą na nabywcę korzyści i ciężary związane z tą nieruchomością.

§ 5.

1. Notariusz pouczył stawających o treści:

– ustawy o podatku od czynności cywilnoprawnych w szczególności o tym, że właściwemu naczelnikowi urzędu skarbowego przysługuje prawo do podwyższenia wartości przedmiotu czynności cywilnoprawnych i pobrania brakującej należności podatku od czynności cywilnoprawnych wraz z odsetkami od dnia dzisiejszego, po czym stawający określili wartość nieruchomości składającej się z dwóch działek ewidencyjnych, opisanej w § 1 tego aktu na kwotę 200 000,00 zł ( dwieście tysięcy złotych 00/100 ), natomiast wartość nieruchomości nabytej przez Jana Nowaka ponad jego dotychczasowy udział to 25 000,00 zł ( dwadzieścia pięć tysięcy złotych 00/100 ),

– wybranych przepisów ustawy Prawo o notariacie dotyczących wydawania odpisów aktów notarialnych, po czym stawający oświadczyli, że odpisy niniejszego aktu można wydawać stronom w liczbie po dwa,

– wybranych przepisów ustawy o podatku od spadków i darowizn, a także o konsekwencjach podatkowych w zakresie podatku od spadków i darowizn w przypadku darowizny nieruchomości dzielonej niniejszym aktem na potrzeby nabycia.

2. Notariusz poinformował stawających o prawnym obowiązku przesłania wypisu i odpisu niniejszego aktu niezwłocznie podmiotom, w szczególności, że:

1) wypis niniejszego aktu zostanie przesłany do:

a) właściwego sądu wieczystoksięgowego,

b) właściwego urzędu skarbowego,

2) odpis niniejszego aktu zostanie przesłany do:

a) właściwego urzędu miasta lub gminy,

b) właściwego starostwa powiatowego.

§ 6.

Stawający oświadczyli, że koszty sporządzenia niniejszego aktu ponoszą w częściach równych, natomiast opłaty sądowe ponoszą solidarnie.

§ 7.

1. Stawający oświadczyli, że żądają, aby notariusz działając na podstawie Prawa o notariacie dokonał czynności polegającej na złożeniu za pośrednictwem systemu teleinformatycznego wniosku do sądu wieczystoksięgowego o:

– odłączenie z księgi wieczystej o numerze WA1W/00000000/0 działki o numerze 123/2 ( 123/2 ) z jednostki ewidencyjnej Warszawa (gmina Warszawa, powiat Warszawa, województwo mazowieckie) i założenie dla tej działki nowej księgi wieczystej,

– wpisanie w dziale II nowo założonej księgi wieczystej jako właściciela: Anny Nowak, córki Jana i Marii, 98765432109,

– wpisanie w dziale II księgi wieczystej o numerze WA1W/00000000/0 jako właściciela Jana Nowaka, syna Adama i Ewy, 12345678901 w miejsce udziału dotychczas przysługującego Annie Nowak.

2. Notariusz pouczył stawających, że wypis, a także powołany w § 2 tego aktu odpis aktu notarialnego obejmującego zgodę Banku XYZ na zwolnienie z obciążenia hipoteką działki numer 123/2 przedłożone do tego aktu stanowią również załączniki do wniosku wieczystoksięgowego złożonego na podstawie tego aktu i zostaną przesłane do właściwego sądu wieczystoksięgowego.

3. Strony wskazały adresy do korespondencji jak w komparycji niniejszego aktu oraz wskazały następujący adres strony postępowania niestającego do aktu, tj. Banku XYZ, ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa.

4. Notariusz poinformował stawających o treści ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, a w szczególności o tym, że w przypadku wniosków składanych przez notariusza obowiązek uiszczenia opłaty sądowej lub zwolnienia z opłaty sądowej wniosku wieczystoksięgowego spoczywa na stronie czynności notarialnej.

§ 8.

1. Przy akcie naliczono i pobrano gotówką w kasie tutejszej kancelarii:

1) tytułem podatku od czynności cywilnoprawnych według stawki 2% od kwoty 25 000,00 zł ( dwadzieścia pięć tysięcy złotych 00/100 ) na podstawie ustawy o podatku od czynności cywilnoprawnych:

500,00 zł (słownie: pięćset złotych 00/100 ),

2) tytułem opłaty sądowej na podstawie ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych:

– na podstawie ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (za założenie księgi wieczystej): 600,00 zł (słownie: sześćset złotych 00/100 ),

– na podstawie ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (za wpis w księdze wieczystej, tj. po 200 zł za każdy z dwóch wpisów):

400,00 zł (słownie: czterysta złotych 00/100 ),

3) tytułem taksy notarialnej za sporządzenie umowy obejmującej podział majątku na podstawie rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie maksymalnych stawek taksy notarialnej:

1000,00 zł (słownie: tysiąc złotych 00/100 ),

4) tytułem podatku od towarów i usług na podstawie ustawy o podatku od towarów i usług od taksy za sporządzenie umowy obejmującej podział majątku:

230,00 zł (słownie: dwieście trzydzieści złotych 00/100 ),

5) tytułem opłaty sądowej za złożenie wniosku wieczystoksięgowego w systemie teleinformatycznym na podstawie ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych: 150,00 zł (słownie: sto pięćdziesiąt złotych 00/100 ),

6) tytułem podatku od towarów i usług na podstawie ustawy o podatku od towarów i usług od opłaty za złożenie wniosku wieczystoksięgowego w systemie teleinformatycznym:

34,50 zł (słownie: trzydzieści cztery złote 50/100 ),

a więc OGÓŁEM PRZY AKCIE POBRANO:

2814,50 zł (słownie: dwa tysiące osiemset czternaście złotych 50/100 ).

2. Powyższe opłaty nie obejmują kosztów odpisów i wypisów niniejszego aktu, które to wraz z podstawą prawną ich pobrania oraz należnym podatkiem od towarów i usług zostaną podane na każdym z nich i zarejestrowane w Repertorium A pod numerem każdego z tych odpisów i wypisów.

Akt ten został odczytany, przetłumaczony na język migowy, przyjęty i podpisany, natomiast niewidoma Anna Nowak umieściła na nim tuszowy odcisk palca wskazującego prawej ręki, a obok tego odcisku obecna przy czynności działająca jako świadek, tłumacz języka migowego – Maria Zielińska umieściła imię i nazwisko Anna Nowak oraz podpisała się, jak również Anna Nowak za pośrednictwem tłumacza z zakresu języka migowego oświadczyła, że treść niniejszego aktu jest dla niej dokładnie znana i zrozumiała.

Jan Nowak Anna Maria Kowalska − notariusz (podpis) (podpis)

Anna Nowak (tuszowy odcisk palca wskazującego prawej ręki, imię i nazwisko Anna Nowak wpisane przez Marię Zielińską)

Maria Zielińska (podpis)