Decyzja o skierowaniu na badanie psychologiczne

ul. Kwiatowa 100-001 Warszawa2023-10-27

(nadruk, naklejka lub pieczęć obejmującenazwę, adres, 123-456-78-90 i 1234567890 organukierującego na badanie)

Decyzja nr WOK/0001/2023o skierowaniu na badanie psychologiczne przeprowadzane w celu ustalenia istnienialub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem

Działając na podstawie art. 99 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z2017 r. poz. 978, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne przeprowadzane w celu ustalenia istnienialub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem:

Jan Kowalski

98010112345

ul. Słoneczna 201-002 Warszawa

posiadającego(-cą):– uprawnienia do kierowania w zakresie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E i T**),– uprawnienia do kierowania w zakresie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D i D+E**),– uprawnienia do kierowania tramwajem**).

UZASADNIENIE

Decyzja o skierowaniu na badanie psychologiczne przeprowadzane w celu ustalenia istnienia lub brakuprzeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem została wydana, ponieważ:

1) uzyskano od administratora centralnej ewidencji kierowców informację potwierdzającą, że kierowca albo   kierujący tramwajem:   a) kierował pojazdem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego     podobnie do alkoholu**),   b) przekroczył liczbę 24 punktów otrzymanych za naruszenia przepisów ruchu drogowego**),   c) w okresie od stycznia do marca 2023 roku popełnił dwa wykroczenia przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji**);2) otrzymano wniosek organu kontroli ruchu drogowego lub dyrektora wojewódzkiego ośrodka ruchu   drogowego, o którym mowa w art. 99 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących   pojazdami**).

Anna Nowak(imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do wydaniadecyzji, z podaniem stanowiska służbowego)

___________________*) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL należy podać serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość.**) Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Od niniejszej decyzji służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego wWarszawie, ul. Marszałkowska 1, za pośrednictwem organu kierującego na badanie, w terminie 14 dni od dnia jejdoręczenia.

Na badanie psychologiczne przeprowadzane w celu ustalenia istnienia lub braku przeciwwskazańpsychologicznych do kierowania pojazdem należy zgłosić się w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji oskierowaniu.

Orzeczenie psychologiczne należy przedstawić organowi kierującemu na badanie w terminie 3 miesięcy od dniadoręczenia decyzji o skierowaniu.

Opłatę ewidencyjną należy uiścić najpóźniej w dniu dostarczenia organowi kierującemu na badanie orzeczenialekarskiego.