Deklaracja o braku konfliktu interesów

DEKLARACJA O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych

1. Imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby składającej deklarację:

Anna Kowalska 98071201234

2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej deklarację:

Jan Kowalski

3. Imię i nazwisko wstępnego(-nych) w linii prostej osoby składającej deklarację:

Maria Nowak

Stefan Nowak

4. Imię i nazwisko zstępnego(-nych) w linii prostej osoby składającej deklarację:

Zofia Kowalska

Piotr Kowalski

5. Imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby/osób*, z którą(-rymi) osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu:

Brak

B. Status osoby składającej deklarację

członek Komisji Ekonomicznej przed posiedzeniem Komisji Ekonomicznej

C. Oświadczenie

Ja, Anna Kowalska, oświadczam, że:

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych lub przedstawicielem przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym;

2) nie jestem członkiem organów spółek handlowych lub przedstawicielem przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług prawnych, marketingowych lub doradczych dotyczących wytwarzania, obrotu lub refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;

5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2;

6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1–3.

Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie deklaracji*:

nie zachodziły

– okoliczności, o których mowa w pkt 1–6.

Oświadczam, że w stosunku do mojego małżonka, wstępnego(-nych) i zstępnego(-nych) w linii prostej oraz osoby/osób* pozostającej(-cych) ze mną we wspólnym pożyciu nie zachodzą okoliczności, o których mowa w pkt 1–6.

Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie deklaracji w stosunku do tych osób*:

nie zachodziły

– okoliczności, o których mowa w pkt 1–6.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.**

2023-10-27 [PODPIS]

* Zaznaczyć właściwe.

** Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.