Wniosek o wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22.07.2021 (poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ

Strona 1 z 8

.................................................................... ........... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 2024 / year / année 03 / month / mois 15 / day / jour (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (Warszawa, 15.03.2024 złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

fotografia / photo / photographie (35 mm x 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ

APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE DE DÉLIVERANCE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

do / to /à Mazowiecki Urząd Wojewódzki (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): Kowalski

2. Nazwiska poprzednie /Previous surnames / Noms précédents: Nowak

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): Jan

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 2 z 8

4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: Stanisław

5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 12.05.1980 7. Płeć / Sex / Sexe:*

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Londyn

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): Wielka Brytania

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Brytyjskie

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* Żonaty

12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) 80051201234

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: Paszport

2. Seria / Series / Numer / Number / Série: ABC123 Numéro: 456789

3. Data wydania / Date 15.03.2015 Data upływu 15.03.2025 of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour

4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté de délivrance: British Passport Office

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: 12 Number / Numéro d'appartement: 34

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-001 -

* Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 3 z 8

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanentX

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: 12 Number / Numéro d'appartement: 34

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-001

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat / stay in the territory of the Republic of Poland within the last 5 years / séjour sur le territoire de la République de Pologne pendant les 5 dernières années: (podać okresy pobytu, cele pobytu w poszczególnych okresach oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny / provide periods of stay, purposes of stay in individual periods, as well as breaks between the stays exceeding 6 months a year and their reasons / indiquer les périodes de séjour, objectifs du séjour dans ces périodes et les interruptions du séjour dépassant au total 6 mois par an ainsi que leur raison) 01.01.2019 - 31.12.2019 Praca 01.01.2020 - 31.12.2020 Praca 01.01.2021 - 31.12.2021 Praca 01.01.2022 - 31.12.2022 Praca 01.01.2023 - 31.12.2023 Praca inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: Posiadanie rodziny w Polsce Stabilna sytuacja finansowa Znajomość języka polskiego

Strona 4 z 8

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Akt urodzenia 2. Zaświadczenie o zatrudnieniu 3. Umowa najmu mieszkania 4. Dokument potwierdzający znajomość języka polskiego

Strona 5 z 8

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 15.03.2024

............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function 15.03.2024 and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande:

............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande)

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w dokumencie potwierdzającym prawo stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a document certifying the permanent residence right (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur le justificatif du droit de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales

Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / 98765432109

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Wniosek/2024/03/15/001

Strona 6 z 8

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, function 20.03.2024 and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier:

............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / 20.03.2024 Décision delivrée le:

Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Decyzja/2024/03/20/001

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature 25.03.2024 du destinataire de la décision:

............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré

Seria / Series / Numer /Number / Série: DEF456 Numéro: 789012

Data wydania / Date of issue / 25.03.2024 Data upływu ważności / 25.03.2034 Date de délivrance: Expiry date / Date de validité:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Mazowiecki Urząd Wojewódzki

Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the 25.03.2024 person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif du droit de séjour permanent:

............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature)

Strona 7 z 8

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE

(podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)

Strona 8 z 8

* POUCZENIE/ INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne d'un ressortissant du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique.

2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.

3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.

4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.

6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.

7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.

8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.

9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.