Wniosek o wydanie karty pobytowej członkowi rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa

Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ

Strona 1 z 8

.................................................................................... ........................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande)

rok / year / année 2024 miesiąc / month / mois 03 dzień / day / jour (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise

fotografia / photo / photographie (35 mm x 45 mm)

WNIOSEK O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE RESIDENCE CARD TO A FAMILY MEMBER OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR À UN MEMBRE DE LA FAMILLE D'UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD

do / to............................................................................................................................................................ /à (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): Kowalski

2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents: Malinowski

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): Jan

4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: Stanisław

5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: 1990 rok / year / année 05 miesiąc / month / mois 12 dzień / day / jour

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Warszawa

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): Polska

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Polska

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* żonaty

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 2 z 8

12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): 90051200000

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

1. Seria / Series / Numer / Number / Série: ABC Numéro: 123456

2. Data wydania / Date / / Data upływu / d / of issue / Date de 2020 ważności / Expiry rok / year / année 01 miesiąc / month / mois 15 dzień / day / rok / year / année 2025 miesiąc / month / mois 15 dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour

3. Organ wydający / Issuing authority / Autiruté de délivrance: Urząd Miasta Warszawa

4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Kraków

2. Ulica / Street / Rue: Kwiatowa

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: 12 Apartment Number / Numéro d'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 30-001 -

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: 20 Apartment Number / Numéro d'appartement: 10

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 00-001 -

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 3 z 8

E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquat)

pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, lub dołączeniem do niego / stay in the territory of the Republic of Poland related with staying with or joining a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland possessing a right to stay/ le séjour sur le territoire de la République de Pologne est lié à un séjour avec ressortissan du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord qui a le droit de rester, ou afin de la rejoinder

(wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prénom /prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille séjourne ou laquelle il rejoint)

Anna Kowalska 1988-03-15 Brytyjskie Kraków, ul. Kwiatowa 12/5

inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: Połączenie z rodziną

poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do dnia 31 grudnia 2020 r. (okresy i cele pobytu) / Previous stays on the territory of the Republic of Poland until 31 December 2020 (periods and purposes of stay) / Séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne jusqu'au 31 décembre 2020 (périodes et objectifs du séjour) 2019-01-01 - 2019-02-15 Turystyka

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 4 z 8

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Akt urodzenia

2. Paszport

3. Zdjęcie

4. Akt małżeństwa

5. Zaświadczenie o zameldowaniu

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 2024 / 03 / 15 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, 2024 / 03 / 15 surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour fonction et signature de la personne qui reçoit la demande:

(podpis) / (signature) / (signature)

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 5 z 8

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande)

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytowej (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales

Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / 12345

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / 67890

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, 2024 / 03 / function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: 15 day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the 2024 / 03 / decision / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois 20 dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: 123456789

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et 2024 / 03 / signature du destinataire de la décision: 25 day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 6 z 8

Wydana karta pobytowa / Issued residence card / Carte de séjour délivrée:

Seria / Series / Numer / Number / Série: DEF Numéro: 789012

Data wydania / Date of 2024 / 03 / Data upływu ważności 2029 / 03 / issue / Date de délivrance: / Expiry date / Date de 25 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / 25 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour validité: jour

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance Urząd Wojewódzki Małopolski

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytową/ Date and signature of the person receiving the residence card of 2024 / 03 / a family member of the European Union citizen / Date et signature du destinataire de la carte de séjour d'un membre rok / year / année miesiąc / month / mois 28 dzień / day / de familie de ressortissant de l'Union européenne: jour

(podpis) / (signature) / (signature)

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 7 z 8

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur)

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 8 z 8

* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a family member of a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, if the family member is not a citizen of the above-mentioned state and is covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'u Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord s'il n'a pas nationalité de État visés ci-dessus et est couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande- Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique.

2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.

3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.

4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.

6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.

7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.

8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.

9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.