Wniosek o wydanie lub wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

z dnia 22.06.2018 r. (Dz. U. poz. 1208)

WZÓR FORMULARZA

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU

WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ

POLSKIEGO DOKUMENTU

PODRÓŻY

DLA CUDZOZIEMCA

....................................................................................

................................................................................. / / rok / year / année / год 2024 miesiąc / month/ mois / 10 dzień / месяц day / jour / день

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(cachet de l’organe qui reçoit la demande) /

(печать органа, принимающего заявку)

(Warszawa, 10.10.2024 złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) /

(lieu et date du dépôt de la demande) /

(место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronie 6 /

Prior to filling the application please familiarise the instruction with the notes on page 6 /

Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6 /

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 6

Wniosek wypełnia się w języku polskim /

The application should be filled in Polish language /

La demande doit être remplie en langue polonaise /

Заявка заполняется на польском языке

Fotografia /

Photo / Photo / Фото

(35 mm × 45 mm)

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ*

POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA /

APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF

POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR FOREIGNER /

DEMANDE DE DÉLIVRANCE* / D’ÉCHANGE*

D’UN DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS POUR UN ÉTRANGER /

ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ* / ЗАМЕНУ* ПОЛЬСКОГО ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ДЛЯ ИНОСТРАНЦА

(* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer la mention inutile / * ненужное вычеркнуть)

do / to / à / к Urząd Wojewódzki w Warszawie

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) /

(dénomination de l’organe où la demande est déposée) / (название органа к которому составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEÉS

DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms

précédents / Предыдущие фамилии: Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille /

Родовая фамилия: Wiśniewski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) /

Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) /

Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя

(имена): Józef

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /

Имя отца: Stanisław

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère /

Имя матери: Anna

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / / / 9. Płeć / Sex / Sexe /

Дата рождения: 12.03.1987 Пол: Mężczyzna

rok / year / année / год 1987 miesiąc / month / 03 dzień / day /

mois / месяц jour / день

10. Miejsce urodzenia / Place of birth /

Lieu de naissance / Место рождения: Londyn

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country

of birth (name of the country) / Pays de

naissance (appellation) / Страна рождения

(название государства): Wielka Brytania

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité /

Гражданство: Brytyjskie

13. Stan cywilny / Marital status / État civil /

Семейное положение: Żonaty

14. Rysopis / Description / Signalement /

Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /

Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes

particuliers / Особые приметы: Blizna nad lewą brwią

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) /

Contact phone number (not required) / Numéro de

téléphone pour le contact (facultatif) / Номер

контактного телефона (необязательно) +48 123 456 789

B. TOWARZYSZĄCY CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNI ZNAJDUJĄCY SIĘ

POD JEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANYING A FOREIGNER OR OTHER MINORS UNDER

HIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES MINEURES QUI ACCOMPAGNENT

L’ETRANGER ET SE TROUVENT SOUS SA PROTECTION / СОПРОВОЖДАЮЩИЕ

ИНОСТРАНЦА ДЕТИ ИЛИ ДРУГИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ, НАХОДЯЩИЕСЯ ПОД ЕГО

ПРИСМОТРОМ

Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and Płeć / Sex / Data / kraj, miejsce urodzenia / Date / country, Stopień pokrewieństwa / Degree of relationship /

surname / Prénom (prénoms) et nom / Имя Sexe / Пол place of birth / Date / pays de naissance, Degré de parenté / Степень родства

(имена) и фамилия Anna Kowalska Kobieta 01.05.2010 Warszawa, Polska Córka

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD

2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING

OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULÉ POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR

TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / АДРЕС ПРОПИСКИ ПОСТОЯННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЛИ

ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ

1. Województwo / Voivodship /

Voïvodie / Воеводство: Mazowieckie

2. Powiat / District / District / Повет: Warszawski

3. Gmina / Municipality / Commune /

Гмина: Warszawa

4. Miejscowość / City / Localité /

Населенный пункт: Warszawa

5. Ulica / Street / Rue / Улица: Marszałkowska

6. Numer domu / House number / 7. Numer mieszkania /

Numéro du bâtiment / Номер дома: 12 Apartment number / Numéro

d’appartement / Номер

квартиры: 5

8. Kod pocztowy / Postal code / Code -

postal / Почтовый индекс: 00-123

D. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSLITEJ POLSKIEJ / INFORMATION

ON A CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLI OF POLAND / INFORMATIONS SUR LE

SÉJOUR ACTUEL EN RÉPUBLIQUE DE POLOGNE / ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕБЫВАНИИ

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В РЕСПУБЛИКЕ ПОЛЬША

Posiadam: / I possess: / J’ai: / Имею:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

wydane przez:/ issued by: / délivrée par: / выданное: Urząd Wojewódzki w Warszawie

(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’organe) / (название органа)

Data wydania / Date of issue / / /

Date de délivrance / Дата выдачи: 15.07.2022

rok / year / année / 2022 miesiąc / month / 07 dzień / day / jour /

год mois / месяц день

Karta pobytu / Residence card / Carte de séjour / Вид на жительство:

Seria / Series / Numer / Number /

Série / Серия: ABC123456 Numéro / Номер: 789012345

Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / /

Date de délivrance / Дата Expiry date / Date de

выдачи: 15.07.2022 rok / year / année / год 07 miesiąc / month / 15 dzień / day / jour / validité / Дата истечения 2027 rok / year / année / 07 miesiąc / month / 14 dzień / day /

mois / месяц день год [OKRES] mois / месяц jour / день

срока действия:

Organ wydający / Issuing authority /

Autorité de délivrance / Выдан органом: Urząd Wojewódzki w Warszawie

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis wnioskodawcy) /

(signature of the applicant) /

(signature de la demandeur) /

(подпись заявителя)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature should be within the box.

La signature ne doit pas dépasser l’encadrement.

Подпись не должна выходить за границы рамки.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and / /

surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата

и подпись (имя и фамилия) иностранца: 10.10.2024 Jan Kowalski rok / year / année / год 2024 miesiąc / month / mois / 10 dzień / day /

месяц jour / день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and / /

surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: 10.10.2024 Jan Kowalski rok / year / année / год 2024 miesiąc / month / mois 10 dzień / day / / месяц jour / день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:

1. Uzasadnienie / Justification / Justification / Обоснование

2. Oświadczenie / Statement / Déclaration / Заявлениe

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the / /

foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: 10.10.2024 Jan Kowalski rok / year / année / год 2024 miesiąc / month / mois / 10 dzień / day / месяц jour / день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, / /

surname, position and signature of the person collecting the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя i nazwisko, должноść rok / year / année / год 2024 miesiąc / month / mois / 10 dzień / day / 10.10.2024 Anna Nowak / месяц jour / день и подпись лица, принимающего заявку:

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИИ

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку)

Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Системный номер лица: 87031212345

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Системный номер заявки: Wniosek/2024/1234

1. Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la decision / Вид решения: Pozytywna

2. Liczba osób objętych decyzją / Number of persons covered under the decision / Nombre des personnes englobées par la décision / Число лиц, охваченных решением: 1

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name, surname, position and / /

signature of the person making the decision / Date, prénom, nom, founction et signature du fonctionnaire qui délivre la décision / Дата, имя и фамилия, должность и подпись лица, выдающего решение: 15.10.2024 Jan Kowalski rok / year / année / год 2024 miesiąc / month / mois / 15 dzień / day / месяц jour / день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

3. Wydano polski dokument podróży dla cudzoziemca / Polish travel document for a foreigner issued / Document de voyage polonais pour un étranger précédente / Выдан польский проездной документ для иностранца:

Seria / Series / Numer / Number /

Série / Серия PD1234567 Numéro / Номер: 890123456

Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / /

issue / Date de délivrance / Expiry date / Date de Дата выдачи: 15.10.2024 rok / year / année / год 2024 miesiąc / month / 15 dzień / day / validité / Дата истечения 2034 rok / year / année / год 10 miesiąc / month / 14 dzień / day / [OKRES] mois / месяц jour / день mois / месяц jour / день срока действия:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: Urząd Wojewódzki w Warszawie

Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the document / Date et / /

signature de la personne qui reçoit le document / Дата и подпись лица, получающего документ: 20.10.2024 rok / year / année / год 2024 miesiąc / month / 10 dzień / day / mois / месяц jour / день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie dokumentu / Place for the receipt of the fee for issuing a document / Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance du document / Место для подтверждения оплаты за выдачу документа