Wniosek o wymianę wydanie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu

Załącznik nr 3

WZÓR FORMULARZA

WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGOZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGOKRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ

Strona 1 z 6

....................................................................................

...........................................................................                                                                                 /          /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /(stamp of the authority receiving the application) /(cachet de l'autorité qui reçoit la demande)                                                     rok / year / année       2024            miesiąc / month / mois      10        dzień / day /                                                                                                                    jour(miejsce i data złożenia wniosku) /(place and date of submission of the application) /(lieu et date du dépôt de la demande)

24.10.2024

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 6Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 6                                                           fotografia / photo /                                                                                              photographieWniosek wypełnia się w języku polskimThe application should be filled in Polish languageLa demande doit être remplie en langue polonaise                                  (35 mm x 45 mm)

WNIOSEK*O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTUAPPLICATIONFOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCEDEMANDED'ÉCHANGE / DE DÉLIVRANCE DU CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR(niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

do / to /à Urząd Miasta Warszawa(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to)/ (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES

1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) /Nom (Noms):Kowalski

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom(prénoms):Jan

* Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6.

Strona 2 z 6

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de            12.03.1987     4. Płeć / Sex / Sexe:*naissance:

5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance:Londyn

6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:Brytyjskie

7. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESELnumber (if granted) / Numéro PESEL (siattribué):12345678901

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ IOBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITYAND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type dedocument:Paszport

2. Seria / Series / Série:           Numer / Number /ABC123                         Numéro:1234567

3. Data wydania / Date of          01.01.2020           Data upływu          01.01.2030     issue / Date de délivrance:                 ważności / Expiry                                  date / Date de validité:

4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité dedélivrance:British Passport Office

5. Liczba wpisanych osób / Number of enteredpersons / Nombre de personnes inscrites:1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESSOF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSEDU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité:Warszawa

2. Ulica / Street / Rue:Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du                          4. Numer mieszkania /bâtiment:                           12                              Apartment Number / Numéro                                                       d'appartement:                                                     34

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: -00-123

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ /REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DUDOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence /séjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité:Kraków

2. Ulica / Street / Rue:Floriańska

3. Numer domu / House Number / Numéro du                          4. Numer mieszkania /bâtiment:                           5                                                    Apartment Number / Numéro                                                    10