Wniosek o zarejestrowanie pobytu obywatela Zjednoczonego Królestwa

Załączniki do rozporządzeniaMinistra Spraw Wewnętrznychi Administracjiz dnia 22.07.2022 (poz. 1474)

Załącznik nr 1WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU OBYWATELAWIELKIEJ BRYTANIIStrona 1 z 8

.................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année 2024 miesiąc / month / mois 03 dzień / day / jour (stamp of the authority receiving (the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (Warszawa, 15.03.2024 złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie (35 mm x 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskimThe application should be filled in Polish languageLa demande doit être remplie en langue polonaise

WNIOSEKO ZAREJESTROWANIE POBYTU OBYWATELA Zjednoczonego KrólestwaWielkiej Brytanii i Irlandii Północnej

APPLICATION FOR REGISTERING THE RESIDENCE OFA CITIZEN OF THE United Kingdom of Great Britain and Northern IrelandDEMANDE D'ENREGISTREMENT DU SÉJOURUN CITOYEN DU Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord

do / to / à Urząd Wojewódzki w Warszawie (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLESwypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): Smith

2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents: Jones

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): John

4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: David

* Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 2 z 8

5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: Elizabeth

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 12.05.1988 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

7. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Londyn

8. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): Wielka Brytania

9. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Brytyjskie

10. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* Żonaty/mężatka

11. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): 12345678901

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: Paszport

2. Seria / Series / Série: ABC Numer / Number / Numéro: 123456

3. Data wydania / Date of issue / Date de délivrance: 10.01.2022 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité: 09.01.2032 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

4. Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: Passport Office, London

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM Rzeczypospolitej Polskiej / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE Republic of Poland / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA Pologne

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro du bâtiment: 12 Numer mieszkania / Apartment Number/ Numéro d'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-123 -

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8/ voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 3 z 8

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM Rzeczypospolitej Polskiej / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE Republic of Poland / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA Pologne

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro du bâtiment: 12 Numer mieszkania / Apartment Number / Numéro d'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 00-123 -

E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Pobyt związany z / Residence related with / Séjour lié:

(zaznaczyć znakiem “X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

wykonywaniem pracy jako pracownik lub osoba pracująca na własny rachunek / the performance of work as an employee or a self-employed person / à l'accomplissement d'un travail en tant que salarié ou indépendant

II. Poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do dnia 14.03.2024 (okresy i cele pobytu) / Previous stays on the territory of the Republic of Poland until 14.03.2024 (periods and purposes of stay) / Séjours précédents sur le territoire de la Pologne jusqu'au 14.03.2024 (périodes et objectifs du séjour) Pobyt turystyczny 01.01.2023 - 15.01.2023

Strona 4 z 8

III. Członkowie rodziny przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będący na utrzymaniu wnioskodawcy* / Family members staying in the territory of the Republic of Poland, maintained by the applicant / Membres de famille demeurant sur le territoire de la Pologne, à la pension du demandeur:

Imię i nazwisko / Name and surname / Prénom et nom Anna Smith Płeć / Sex / Sexe* Kobieta Data urodzenia / Date of birth Date de naissance 15.07.1989 Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté Żona Obywatelstwo / Nationalité Brytyjskie Miejsce zamieszkania / Place of domicile / Domicile Warszawa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8/ voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 5 z 8

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

Umowa o pracę

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 15.03.2024 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień /