Karta skierowania do odbycia służby zastępczej

Załącznik do rozporządzeniaMinistra Rodziny i Polityki Społecznejz dnia 22.07.2023 (poz. 123)

WZÓR

Seria¹⁾ MZ Nr²⁾ 12345

…………………………………………………………………………………(Urząd Miejski w Warszawie)

Karta skierowania do odbycia służby zastępczej

Pan Jan Kowalski

urodzony dnia 15.03.1995 w Warszawie

zamieszkały w ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

jest zobowiązany stawić się w Szpital Kliniczny im. Dzieciątka Jezus w Warszawie

………………………………………………………………………………………………

w dniu 01.10.2024 o godz. 8:00 w celu odbycia służby zastępczej.

……………………………………………………………(podpis organu kierującego)

¹⁾ Wpisywany jest symbol województwa zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29.12.2022 w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 2777, z późn. zm.).

²⁾ Wpisywany jest kolejny numer karty skierowania.

Pouczenie

1. Niestawienie się osoby podlegającej kwalifikacji wojskowej do odbycia służby zastępczej w terminie wskazanym w karcie skierowania jest usprawiedliwione w przypadku choroby stwierdzonej zaświadczeniem lekarskim.

2. O niemożności stawienia się do odbycia służby zastępczej osoba podlegająca kwalifikacji wojskowej zawiadamia podmiot niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni od dnia określonego w karcie skierowania.

3. Osoba podlegająca kwalifikacji wojskowej po ustąpieniu choroby stwierdzonej zaświadczeniem lekarskim jest obowiązana niezwłocznie zgłosić się do podmiotu i przedstawić zaświadczenie lekarskie usprawiedliwiające przyczynę niestawienia się do odbycia służby zastępczej.

4. W przypadku niestawienia się osoby podlegającej kwalifikacji wojskowej do odbycia służby zastępczej i niezawiadomienia o przyczynie tego niestawienia się podmiot zawiadamia niezwłocznie organ kierujący, prokuratora rejonowego i właściwego terytorialnie szefa wojskowego centrum rekrutacji.

5. O utracie karty skierowania osoba podlegająca kwalifikacji wojskowej niezwłocznie zawiadamia organ kierujący. Utrata karty skierowania nie zwalnia osoby podlegającej kwalifikacji wojskowej z obowiązku stawienia się do odbycia służby zastępczej w terminie i miejscu wskazanym w karcie skierowania.

6. Osoba podlegająca kwalifikacji wojskowej, która nie zgłasza się do odbycia służby zastępczej w terminie i miejscu wskazanym w karcie skierowania i nie zawiadamia o przyczynie tego niestawienia się albo w inny sposób uchyla się od odbycia służby zastępczej, podlega karze ograniczenia wolności albo grzywny – art. 335 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny.

7. Osoba podlegająca kwalifikacji wojskowej, która w celu trwałego uchylenia się od obowiązku odbycia służby zastępczej nie zgłasza się w terminie i miejscu wskazanym w karcie skierowania albo w inny sposób trwale uchyla się od odbycia służby zastępczej, podlega karze pozbawienia wolności do lat 2 – art. 336 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny.

Potwierdzenie odbioru³⁾

Kartę skierowania do odbycia służby zastępczej, wystawioną przez

Urząd Miejski w Warszawie

w dniu 25.09.2024 r. dla Pana Jan Kowalski

urodzonego dnia 15.03.1995 w Warszawie,

otrzymałem w dniu 25.09.2024 r.

......................................................................(podpis skierowanego do służby zastępczej)

³⁾ Potwierdzenie odbioru jest sporządzane w przypadku odbioru osobistego karty skierowania przez osobę podlegającą kwalifikacji wojskowej. W przypadku doręczenia karty skierowania przez usługodawcę pocztowego należy stosować pocztowe potwierdzenie odbioru.