Kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

A. DANE DO CELÓW EWIDENCYJNYCH (W TYM DANE ADRESOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA)

Nazwisko:                        Kowalski                     Drugie imię: Jan

Nazwisko rodowe (kobiety): Nowak                  Imię ojca: Stanisław                     Imię matki: Anna

Data urodzenia: 12.03.1990           Miejsce urodzenia: Warszawa             90031212345

Adres e-mail: [email protected]               Telefon kontaktowy: 123-456-789

                                          Dane adresowe miejsca zamieszkania

Ulica: Polna                             Nr domu: 12                      Nr lokalu: 5

Miejscowość: Kraków                   Poczta: 30-001                 Województwo: Małopolskie

B. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli     jest inny niż adres zamieszkania)

Ulica: Kwiatowa                     Nr domu: 2                      Nr lokalu: 10

Miejscowość: Wrocław            Poczta: 50-001               Województwo: Dolnośląskie

C. WYKSZTAŁCENIE

                                        Kierunek             Rok uzyskania

Rodzaj wykształcenia Wyższe    Nazwa szkoły Uniwersytet Jagielloński   Miejscowość Kraków                Informatyka            2014

                                        wykształcenia           wykształcenia

D. POSIADANE UPRAWNIENIA

    Rodzaj uprawnienia Prawo jazdy kat. B     Data uzyskania uprawnienia 10.05.2010       Termin ważności uprawnienia bezterminowo

E. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ

    Nazwa zakładu pracy Google          Stanowisko Programista    Data rozpoczęcia pracy 01.07.2014      Data zakończenia pracy nadal pracuje

F. POSIADANE OBYWATELSTWA Polskie

G. POSIADANE DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI

       Nazwa Dowód osobisty         Seria ABC     Nr 1234567         Organ wydający Prezydent Miasta Krakowa

H. STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ

nie dotyczy/nie dotyczy:     Seria i numer książeczki wojskowej: brak        Przydział terytorialny do WKU: brak

I. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH

                   Poziom znajomości języka angielskiego

                        biegły

     Język angielski        w mowie

                        w piśmie

   Język obcy Niemiecki       Poziom znajomości języka obcego

                        podstawowy

                        w mowie

                        w piśmie

J. ZAINTERESOWANIA sport, muzyka

K. DANE ANTROPOMETRYCZNE

Wzrost: 180 cm          Waga: 80 kg

Rozmiar obuwia (nr/wielkość stopy w cm): 43/27 cm     Obwód w klatce piersiowej: 100 cm

Obwód w pasie: 90 cm      Obwód w biodrach: 100 cm

L. STAN CYWILNY

                   Dzieci: brak

M. W RAZIE UZASADNIONEJ POTRZEBY NALEŻY POWIADOMIĆ (Anna Kowalska i ul. Nowa 1, 30-002 Kraków WSKAZANEJ OSOBY ORAZ 987-654-321)

N. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dane podane we wniosku oraz oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do poinformowania Policja/Straż Pożarna/Straż Graniczna* o każdej ich zmianie.

* Niepotrzebne skreślić.

Data: 20.05.2023                      Podpis osoby zainteresowanej: podpis

O. INFORMACJA DOTYCZĄCA EWENTUALNEGO ZWROTU KOSZTÓW NAUKI

Zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej ( Dz.U. z 2021 r. poz. 372, z późn. zm. ) powołanie do służby kandydackiej może nastąpić po podpisaniu umowy z osobą ubiegającą się o przyjęcie do tej służby, określającej warunki zwrotu poniesionych kosztów na jej utrzymanie i naukę w przypadku:

1) zwolnienia ze służby kandydackiej na podstawie art. 236 ustawy;

2) niestawienia się do jednostki wojskowej lub niepodpisania kontraktu;

3) zwolnienia z zawodowej służby wojskowej w okresie dwa razy dłuższym od czasu trwania nauki, na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej, w wysokości proporcjonalnej do czasu służby po zakończeniu nauki.

P. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

 Lp. 1                  Nazwa załącznika CV                                Uwagi brak

R. ADNOTACJE

(pracownik Policja/ Straż Pożarna/ Straż Graniczna)

Data przyjęcia dokumentów: 21.05.2023      Numer: 123/2023          Podpis pracownika: podpis

Data odbioru dokumentów: 22.05.2023        Decyzja: pozytywna        Data: 23.05.2023    Podpis osoby zainteresowanej podpis

Zobowiązuję się do uzupełnienia braków w złożonej                       Podpis osoby zainteresowanej: podpis dokumentacji do dnia 24.05.2023

S. ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ

Decyzją Komisji Rekrutacyjnej Nr 1/2023 z dnia 25.05.2023 osoba zainteresowana została przyjęta/ odrzucona do Policja/Straż Pożarna/Straż Graniczna* Komenda Miejska Policji w Krakowie

                             (nazwa Komenda Miejska Policji w Krakowie)

Komenda Miejska Policji w Krakowie

* Niepotrzebne skreślić.