Oświadczenie o braku statusu pobytowego w Polsce

ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane, dnia 24.05.2024

Anna Kowalska: Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane: ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane

Oświadczenie obywatela Ukrainy

Ja niżej podpisana/y Anna Kowalska - działając na podstawie art. 29 ust. 2 ustawy z 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2024 r. poz. 167 z późn. zm.), dalej „ustawa” - oświadczam, że nie jestem osobą, o której mowa w art. 2 ust. 3 ustawy. Tym samym oświadczam, że nie posiadam w Rzeczypospolitej Polskiej:

a) zezwolenia na pobyt stały,

b) zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

c) zezwolenia na pobyt czasowy,

d) statusu uchodźcy,

e) ochrony uzupełniającej,

f) zgody na pobyt tolerowany,

g) zgody na pobyt ze względów humanitarnych.

Ponadto nie złożyłam/em w Rzeczypospolitej Polskiej wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej. Nie zostały też złożone w moim imieniu wnioski, o których mowa w zdaniu poprzednim.

Nie zadeklarowałam/em zamiaru złożenia wniosków o udzielenie mi ochrony międzynarodowej w Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie art. 28 ust. 1 lub art. 61 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1504).

Nie korzystam z ochrony czasowej na terenie innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej przyznanej z powodu działań wojennych prowadzonych na terytorium Ukrainy.

Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Podpis wnioskodawcy i data 24.05.2024