Protokół kontroli osobistej

ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ

......................................................(podpis przełożonego)

PROTOKÓŁz kontroli osobistej

Warszawa, dnia 24.07.2023 r., godzina rozpoczęcia czynności 14:35.

Jan Kowalski

działając na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z2019 r. poz. 1940), dokonał w obecności osoby wskazanej przez osobę kontrolowaną / osoby przybranej*:Anna Nowak,

numer 98071203456 lub data urodzenia: 12.07.1998,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: Dowód osobisty seria AC 123456

kontroli osobistej: Adam Wiśniewski

numer 85112312345 lub data urodzenia: 23.11.1985,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: Paszport seria AD 789012

Kontroli osobistej dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwaochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r.o Straży Marszałkowskiej, przez: podejrzenie posiadania niebezpiecznych przedmiotów.

W wyniku przeprowadzonej czynności znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwodla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego podgroźbą kary lub których posiadanie jest zabronione**: scyzoryk.

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: zabezpieczono scyzoryk.

W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyćniebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia ani przedmiotów, które służą do popełnienia czynuzabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione, a sporządzenia protokołu zażądała osobapoddana kontroli osobistej**.

Inne okoliczności dotyczące przebiegu kontroli osobistej: brak.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień w protokole: brak.

Oświadczenia i wnioski złożone przez osoby uczestniczące w czynności, w tym zgłoszone zarzuty dotyczącetreści protokołu: brak.

Data i godzina zakończenia czynności: 14:45.

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

............................................................................... .............................................................................................(podpis funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej) (podpis(y) osoby kontrolowanej, osoby wskazanej przez osobę kontrolowanej, osoby przybranej)*

Pouczenie

Zgodnie z art. 12 ust. 7a ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz.1940) w celu zbadania zasadności, legalności i prawidłowości dokonania czynności, której dotyczy niniejszyprotokół, przysługuje prawo do złożenia zażalenia do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsceprzeprowadzania czynności w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednioprzepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2020 r. poz.30). Zażalenie składa się za pośrednictwem Komendanta Straży Marszałkowskiej, który jest obowiązany doniezwłocznego przekazania zażalenia sądowi rejonowemu właściwemu ze względu na miejsce przeprowadzeniaczynności.

.................................................................................. ........................................................................................... (podpis funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej) (podpis(y) osoby kontrolowanej, osoby wskazanej przez osobę kontrolowanej, osoby przybranej)*

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia 24.07.2023 o godzinie 14:46.

.....................................................................(podpis osoby kontrolowanej)

________________________* Niepotrzebne skreślić.** Właściwe podkreślić.