Protokół odbioru dokumentu

Załącznik nr 1/2024

WZÓR

PROTOKÓŁ ODBIORU DOKUMENTU

Wartość szacunkowa prawa

majątkowego związanego

z odebranym dokumentem

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa) (Polisa ubezpieczeniowa na życie) 150000 zł

Na podstawie art. 85 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2023 r. poz. 1190, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dokonuje się zajęcia praw majątkowych związanych z wyżej określonym dokumentem przez jego odbiór na pokrycie należności pieniężnych 10000

z tytułu zaległego podatku od nieruchomości.

I.

z tytułu zaległego podatku od nieruchomości za okres I kwartał 2023 r. z terminem płatności w dniu 15.03.2023

w kwocie 5000 zł 00 gr, z tego należność główna 4500 zł 00 gr, odsetki naliczone do dnia sporządzenia protokołu 500 zł 00 gr.

Dalsze odsetki nalicza się od kwoty 4500 zł 00 gr wg stopy 12,5%.

Należność pieniężna jest objęta tytułem wykonawczym GN.444.23.1.2023

Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

II.

z tytułu zaległego podatku od środków transportu za okres 2022 r. z terminem płatności w dniu 31.01.2023

w kwocie 5000 zł 00 gr, z tego należność główna 4700 zł 00 gr, odsetki naliczone do dnia sporządzenia protokołu 300 zł 00 gr.

Dalsze odsetki nalicza się od kwoty 4700 zł 00 gr wg stopy 12,5%.

Należność pieniężna jest objęta tytułem wykonawczym GN.555.23.1.2023

Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

III.

z tytułu mandatu karnego za okres 15.05.2023 z terminem płatności w dniu 15.06.2023

w kwocie 200 zł 00 gr, z tego należność główna 200 zł 00 gr, odsetki naliczone do dnia sporządzenia protokołu 0 zł 00 gr.

Dalsze odsetki nalicza się od kwoty 200 zł 00 gr wg stopy 12,5%.

Należność pieniężna jest objęta tytułem wykonawczym KM.123.23.5.2023

Straż Miejska m. st. Warszawy

Kwota opłaty Kwota opłaty Kwota wydatków Kwota opłaty Kwota opłaty egzekucyjnej powstała Kwota kosztów egzekucyjnych powstałych

manipulacyjnej6) za czynności egzekucyjnych6) egzekucyjnej7) od zapłaconych wierzycielowi w postępowaniu egzekucyjnym umorzonym

egzekucyjne6) środków pieniężnych8) z przyczyny określonej w art. 59 § 2 ustawy

100 zł 50 zł 25 zł 80 zł 50 zł 0 zł

Kwotę opłaty egzekucyjnej podano w wysokości, która zostałaby pobrana w przypadku całkowitego wyegzekwowania należności objętych zajęciem w dniu sporządzenia protokołu odbioru dokumentu.

kwota kosztów egzekucyjnych kwota kosztów upomnienia RAZEM DOCHODZONE

NALEŻNOŚCI

175 zł 0 zł 10175 zł 00 gr

Zgłoszone przez obecnych wnioski i oświadczenia:

Brak Brak

Brak Brak

Brak

Brak

Osoby uczestniczące przy sporządzaniu protokołu:

Jan Kowalski ...........................

Anna Nowak ...........................

Piotr Wiśniewski ...........................

Adam Zieliński ...........................

Wzmianka o przyczynie braku podpisów:

Brak

Brak

Podpis i pieczątka pracownika

obsługującego organ egzekucyjny

Protokół podpisano 24.07.2024 10:30

(ul. Marszałkowska 2, 00-002 Warszawa)

Potwierdzam otrzymanie odpisu protokołu

...........................

(...........................)