Protokół przesłuchania strony

Protokół przesłuchania strony

1. Czas rozpoczęcia czynności

g 10:00 - 11:00

Na podstawie art. 67 § 2 pkt 2, art. 86 w zw. z art. 82, 83 KPA, przedstawiciel organu sporządza niniejszy protokół.

6. Protokolant (jeśli uczestniczy)

9. Stwierdzenie prawidłowości wezwania Organ prowadzący postępowanie zawiadomił stronę o miejscu i terminie przeprowadzenia dowodu z przesłuchania strony, przynajmniej na 7 dni przed jego przeprowadzeniem. Co potwierdza zwrotne potwierdzenie odbioru stanowiące załącznik do protokołu.

10. Inna osoba (należy podać imiona i nazwiska, adres zamieszkania danej osoby oraz określenie charakteru, w jakim uczestniczyli oni w przeprowadzonej czynności) Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, świadek

11. Przedmiot postępowania lub istota sprawy

12. Imię i nazwisko przesłuchiwanej strony Anna Nowak

15. Rodzaj i cechy identyfikujące urządzenie, nośnik oraz techniczne warunki rejestracji

16. Dane osoby obsługującej urządzenie Piotr Wiśniewski

17. Oświadczenie strony. Przedstawiciel □ zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności organu pouczył stronę o: karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 KK); □ zostałem(am) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań, jeżeli jest małżonkiem/ą strony, wstępnym, zstępnym lub rodzeństwem strony bądź powinowatym pierwszego stopnia albo osobą pozostającą ze stroną w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, przy czym prawo odmowy zeznań trwa także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli (art. 83 § 1 KPA); □ zostałem(am) uprzedzony(a) o prawie odmowy odpowiedzi na pytania, gdy odpowiedź mogłaby narazić jego lub jego bliskich, tj. małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwo, powinowatego pierwszego stopnia, osobę pozostającą ze świadkiem w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, przy czym prawo odmowy odpowiedzi na pytanie trwa także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli – na odpowiedzialność karną, hańbę lub bezpośrednią szkodę majątkową albo spowodować naruszenie obowiązku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej (art. 83 § 2 KPA).

Oświadczam, że pouczenie:

□ zrozumiałem(am)

□ nie rozumiem

.................................................... (podpis z podaniem imienia i nazwiska przesłuchiwanej strony) Anna Nowak

18. Treść wyjaśnień

20. Wypowiedzenie stron do protokołu co do przebiegu i wyników przesłuchania

21. Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do treści protokołu oraz oświadczenie osoby wykonującej czynność

22. Załączniki do protokołu – liczba i rodzaj załączników

Protokół osobiście odczytałem/odczytano mi (dotyczy każdego uczestnika czynności)

Podpisy osób biorących udział w czynności:

23. Czas zakończenia czynności (1) podpis ...................................................... (2) podpis ...................................................... (3) podpis ......................................................

g g 11:00