Protokół przyjęcia ustnego podania

ul. Kwiatowa 12, 01-01-2024 r.

Wójt Gminy

ul. Słoneczna 23

Kancelaria Urzędu Gminy w ul. Polna 44

PROTOKÓŁ

PRZYJĘCIA USTNIE WNIESIONEGO PODANIA

W dniu 15-01-2024 w Kancelarii Urzędu Gminy w ul. Polna 44 stawił się Jan Kowalski, zamieszkały w ul. Kwiatowa 12, i oświadczył, że wnosi ustnie podanie w sprawie przyznania zasiłku celowego z pomocy społecznej.

Wnioskodawca ustnie podał uzasadnienie swojego wniosku o następującej treści:

"Wnoszę o przyznanie mi zasiłku celowego w łącznej kwocie 750 zł, z przeznaczeniem na:

1) zakup leków, w kwocie 250 zł,

2) wymianę butli gazowej, w kwocie 200 zł, oraz

3) zakup energii elektrycznej, w kwocie 300 zł.

Aktualnie nie pracuję zawodowo, od 01-03-2023 r. zaś jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna bez prawa do zasiłku. W okresie od 15-12-2023 r. do 10-01-2024 r., zgodnie z zaświadczeniem lekarskim, byłem niezdolny do pracy.

Prowadzę jednoosobowe gospodarstwo domowe, mieszkam sam i nie posiadam osób na swoim utrzymaniu. Ostatnio też nie podejmuję prac dorywczych, gdyż pogorszył się mój stan zdrowia. Zostałem zaliczony do osób niepełnosprawnych o umiarkowanym stopniu na skutek wydanego orzeczenia z 12-05-2022 r., ZUS/1234/2022.

Wnoszę o przyznanie pomocy na podstawie przesłanki, jaką jest moja niepełnosprawność oraz całkowity brak dochodu".

Wnioskodawca do protokołu załączył:

1) receptę z 10-01-2024 r.,

2) nieopłacony rachunek za uzupełnienie butli gazowej,

3) fakturę za energię elektryczną.

Protokół odczytano wnoszącemu podanie.

Omówienie skreśleń i poprawek: brak

............................. .............................

Anna Nowak Jan Kowalski

podpis osoby przyjmującej podanie podpis wnoszącego podanie