Protokół sprawdzenia pomieszczenia lub środka transportu

ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ

......................................................... (podpis przełożonego)

PROTOKÓŁ sprawdzenia pomieszczenia oraz środków transportu

Warszawa, dnia 24.05.2023 r., godzina rozpoczęcia czynności 10:00. (miejsce czynności)

Jan Kowalski (stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza dokonującego czynności i nazwa komórki organizacyjnej Straży Marszałkowskiej)

działając na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 4b ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940), dokonał w obecności właściciela / użytkownika / osoby przybranej*: Anna Nowak (imię i nazwisko)

numer PESEL: 98012345678 lub data urodzenia: 15.03.1998, którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: Dowód Osobisty seria AC 123456 (rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej)

sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: ul. Polna 12 m. 3, Warszawa

(określenie pomieszczenia z uwzględnieniem jego rodzaju, liczby, miejsca położenia albo określenie środka transportu z uwzględnieniem rodzaju, liczby, marki, numeru rejestracyjnego)

należącego do / przewożonego przez*: Anna Nowak (imię i nazwisko)

numer PESEL: 98012345678 lub data urodzenia: 15.03.1998, którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: Dowód Osobisty seria AC 123456 (rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej)

Sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu* dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej, ponieważ: Rutynowa kontrola bezpieczeństwa przed wizytą VIP.

W wyniku przeprowadzonej czynności znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: Nie znaleziono.

(spis znalezionych i odebranych przedmiotów oraz w miarę potrzeby ich opis)

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: -

W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia ani przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione, a sporządzenia protokołu zażądał właściciel lub użytkownik pomieszczenia lub środka transportu**.

Inne okoliczności dotyczące przebiegu sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: Brak uwag.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień w protokole: Brak.

Oświadczenia i wnioski złożone przez osoby uczestniczące w czynności, w tym zgłoszone zarzuty dotyczące treści protokołu: Brak.

Data i godzina zakończenia czynności: 10:15.

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

............................................................................... ............................................................................................ (podpis funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej) (podpis(y) właściciela lub użytkownika pomieszczenia albo środka transportu, osoby przybranej)*

Pouczenie

Zgodnie z art. 12 ust. 7 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940) na sposób prowadzenia czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje prawo do złożenia zażalenia do właściwego miejscowo prokuratora w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 30).

............................................................................... ............................................................................................. (podpis funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej) (podpis(y) właściciela lub użytkownika pomieszczenia albo środka transportu, osoby przybranej)*

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia 24.05.2023 o godzinie 10:15 .

............................................................................... (podpis właściciela)

________________________ * Niepotrzebne skreślić. ** Właściwe podkreślić.