Karta skierowania do odbycia służby zastępczej

1) 2)

Seria ...................... nr .......................

(stempel organu kierującego)

Karta skierowania do odbycia służby zastępczej Seria ........................... nr ........................

Pan Jan Kowalski ..................................................... (im ię i nazwisko) (stem pel organu kierującego)

1995 Jan (rok urodzenia, im ię ojca)

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa ........................ d n ia ........................ r. (m iejsce zam ieszkania – dokładny adres) (m iejs cow ość)

jest obowiązany stawić się Szpital Miejski, ul. Szpitalna 1, 12-345 Miasto (nazwa i adres podmiotu)

w dniu 2024-03-15 r. o godz. 8:00 w celu odbycia służby zastępczej. K arta skierow ania do odbycia służby zastępczej Pan Jan Kowalski (im ię i n a z w isk o )

1995 Jan (rok urodzenia, im ię ojca)

.............................................................. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa (podpis i pieczęć im ienna organu kierującego) (m iejsce zam ieszkania – dokładny adres)

Potwierdzenie odbioru jest obow iązany staw ić się

Kartę skierowania do odbycia służby zastępczej wystawioną przez w Szpital Miejski, ul. Szpitalna 1, 12-345 Miasto Wojewódzka Komisja Lekarska (nazwa organu kierującego) (n azw a i adres po dm iotu)

dnia 2024-02-28 r. dla Pana Jan Kowalski (im ię i nazw isko)

otrzymałem/doręczono w dniu 2024-03-01

podpis przyjmującego ............................................................................................ ................................................................. (podpis i pieczęć im ienna organu kierującego)

Dodatkowe informacje ...........................................................................................

....................................................................................................................

Pouczenie

1. Niestawienie się poborowego do odbycia służby zastępczej w terminie określonym w karcie skierowania do odbycia służby zastępczej będzie usprawiedliwione tylko w przypadku niezdolności do pracy z powodu choroby stwierdzonej zaświadczeniem lekarskim. O niemożności stawienia się do odbycia służby za­ stępczej w wyznaczonym terminie poborowy zawia­ damia podmiot, do którego miał się stawić w celu od­ bycia służby zastępczej, w terminie trzech dni od dnia wskazanego w karcie skierowania do odbycia służby zastępczej.

2. O utracie karty skierowania do odbycia służby zastępczej należy niezwłocznie zawiadomić organ kierujący. Utrata karty skierowania do odbycia służby zastępczej nie zwalnia poborowego z obowiązku stawienia się do odbycia służby zastępczej w określonych w tej karcie term inie i m iejscu.

3. Poborowy, który nie zgłasza się do odbycia służby zastępczej w terminie i w miejscu określonych w karcie skierowania do odbycia służby zastępczej albo w inny sposób uchyla się od odbywania służby zastępczej, podlega odpowiedzialności przewidzianej w Kodeksie karnym.

1) W pisuje się sym bol województwa określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2017-01-10 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajow ego rejestru urzędow ego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek sam orządu terytorialnego (Dz. U. Nr 10, poz. 50, z późn. zm.), np. „02”.

2) W pisuje się num er kolejny karty skierowania.