Skierowanie na badanie psychologiczne

Prawo: administracyjne
Kategoria: skierowanie
Klucze: badanie psychologiczne, odwołanie, orzeczenie psychologiczne, skierowanie, starosta, termin, wypadek drogowy, zgłoszenie

Skierowanie na badanie psychologiczne jest dokumentem, który lekarz wysyła pacjentowi w celu przeprowadzenia badania mającego na celu ocenę stanu psychicznego. W skierowaniu zawarte są informacje o potrzebie badania, oraz ewentualne wskazania do przeprowadzenia konkretnych testów psychologicznych.

(pieczęć organu kontroli ruchu drogowego)

Warszawa, 15.03.2024

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią Jan Kowalski

nr 95051012345

zam. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

z powodu:

- sprawstwa wypadku drogowego, w którym jest zabity lub ranny.

Anna Nowak

*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, naleŜy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne naleŜy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Warszawie

w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego naleŜy przekazać właściwemu staroście.

Po otrzymaniu skierowania na badanie psychologiczne pacjent powinien skontaktować się z odpowiednim specjalistą w celu umówienia wizyty. Po przeprowadzeniu badania psychologicznego lekarz dokonuje analizy otrzymanych wyników i na ich podstawie wyciąga odpowiednie wnioski oraz proponuje dalsze postępowanie.