Roczne sprawozdanie z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych

Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

                                                                   z dnia 22.03.2022 (poz. 555)

WZÓR FORMULARZA ROCZNEGO SPRAWOZDANIA Z DZIAŁALNOŚCI

W ZAKRESIE PRZEWOZU TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Roczne sprawozdanie

z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych za rok: 2023

1. Sprawozdanie dotyczy działalności w zakresie*:  przewozu drogowego (część A)

                                                   przewozu koleją (część B)

                                                   przewozu żeglugą śródlądową (część C)

2. Oznaczenie uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych:

Imię i nazwisko albo nazwa uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych**:

Trans-Chem Sp. z o.o.

NIP: 8531234567

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres oraz numer telefonu:

ul. Wrocławska 12, 50-001 Wrocław

+48 71 123 45 67

3. Krótki opis wypadków lub awarii*** z podaniem daty i miejsca zdarzenia oraz z podaniem informacji, czy

   dany wypadek albo awaria wymagały zgłoszenia do właściwego organu zgodnie z 1.8.5.3 RID/ADR/ADN,

   a jeżeli tak – wskazanie organu, do którego złożono raport:

Brak zgłoszonych wypadków lub awarii.

4. Uwagi:

Brak uwag.

5. Sprawozdanie sporządził(a):

Jan Kowalski /JK/ ............... 24.01.2024

                                       oraz Polska (dodatkowo można podać numer

                                       (jeżeli jest inny niż Polska) +48 71 123 45 67)

                                       i 24.01.2024

Jan Kowalski oraz ...............

* Zaznacza się tylko jeden zakres przewozu; w zależności od zaznaczonego zakresu przewozu wypełnia się i załącza do

     sprawozdania odpowiednio część A, B lub C sprawozdania.

** Należy podać nazwę podmiotu określoną w KRS lub REGON.

*** W przypadku przewozu drogowego fakultatywnie można podać zdarzenia, które nie podlegają zgłoszeniu na podstawie

         1.8.5.1 ADR, jeżeli w opinii doradcy pomoże to w identyfikacji słabych punktów wpływających na bezpieczeństwo

         przewozu towarów niebezpiecznych. Dopuszczalne jest również wskazanie dodatkowego dokumentu, w którym podane są

         informacje o wypadkach lub awariach.

CZĘŚĆ A

PRZEWÓZ DROGOWY

Ilość towarów niebezpiecznych^{1), 2)}

 

 

Rodzaj operacji transportowych

 

 

 

 

                

 

 

pakowanie⁵⁾

 

 

 

nadawanie⁴⁾

 

 

 

napełnianie

                      załadunek

                      przewóz

                      rozładunek 

Sposób

Klasa³⁾

 

 

 

przewozu

 

 

 

w cysternach⁶⁾

 

 

 

w sztukach

 

 

 

luzem

 

 

 

w MEMU⁷⁾ 

 przesyłek

Ogółem w klasie³⁾

                                   w tym towarów niebezpiecznych dużego ryzyka⁸⁾

 

 

 

Rodzaj operacji transportowych 

 

 

 

 

pakowanie⁵⁾

 

 

 

nadawanie⁴⁾

 

 

 

napełnianie 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 załadunek 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 przewóz 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 rozładunek 

 

Sposób

UN

 

 

 

przewozu

 

 

 

w cysternach⁶⁾

 

 

 

w sztukach

 

 

 

luzem

 

 

 

w MEMU⁷⁾

 przesyłek

Ogółem dla UN

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

...............                                               Jan Kowalski oraz ...............

Objaśnienia:

1)    Ilość towarów niebezpiecznych podaje się w następujących jednostkach zaokrąglonych do pełnych jedności

      (w przypadku klasy 1 – z dokładnością do 0,01):

      ‒ odnośnie do przedmiotów: masa brutto w kilogramach (kg),

      ‒ odnośnie do przedmiotów klasy 1: całkowita masa netto zawartości materiału wybuchowego w kilogramach (kg),

          z dokładnością do 0,01 (kg),

      ‒ odnośnie do towarów niebezpiecznych umieszczonych w maszynach lub w wyposażeniu, określonych w przepisach

          ADR: całkowita ilość towarów niebezpiecznych w kilogramach (kg) lub w litrach (l),

      ‒ odnośnie do materiałów stałych, gazów skroplonych, gazów schłodzonych skroplonych oraz gazów rozpuszczonych:

          masa netto w kilogramach (kg),

      ‒ odnośnie do materiałów ciekłych i gazów sprężonych: objętość w litrach (l) albo masa brutto w kilogramach (brutto

          kg), albo masa netto w kilogramach (netto kg),

      ‒ odnośnie do towarów niebezpiecznych klasy 7: w bekerelach (Bq) jako aktywność zawartości promieniotwórczej lub

          zamiennie w gramach (g) jako masa materiałów rozszczepialnych.

2)    Podczas wpisywania ilości towarów niebezpiecznych należy obowiązkowo podać zastosowaną jednostkę, z tym że

      można stosować dziesiętne wielokrotności i podwielokrotności zastosowanych jednostek. W przypadku gdy wartość

      dotyczącą jednej pozycji formularza (klasa albo UN, sposób przewozu, rodzaj operacji transportowej) stanowią dane

      częściowe wyrażone w różnych jednostkach miary, dane te wprowadza się do tej samej pozycji formularza, jedne pod

      drugimi, i podaje się zastosowaną jednostkę.

3)    Klasa według ADR.

4)    Należy podać ilość towarów niebezpiecznych wynikającą z czynności wykonywanych przez nadawcę, o którym mowa

      w 1.4 ADR.

5)    Należy podać ilość towarów niebezpiecznych wynikającą z czynności wykonywanych przez pakującego, o którym mowa

      w 1.4 ADR.

6)    Wypełnia się dla cystern, pojazdów-baterii i MEGC, o których mowa w 1.2.1 ADR.

7)    Jeżeli w kolumnie „Sposób przewozu” wskazano ilość towarów niebezpiecznych odnośnie do operacji transportowych

      dotyczących MEMU, to w pozostałych sposobach przewozu (tj. w cysternach, w sztukach przesyłek, luzem) nie ujmuje

      się tych towarów niebezpiecznych.

8)    Ilość towarów niebezpiecznych podaje się osobno dla każdego numeru UN.

Sposób wypełniania formularza :

a) formularz w postaci papierowej wypełnia się w sposób czytelny, pismem odręcznym (kolorem niebieskim),

   maszynowym lub komputerowym (nie dotyczy formularza elektronicznego),

b) ilość towarów niebezpiecznych, w tym ilość towarów dużego ryzyka, podaje się osobno dla każdej klasy objętej

   sprawozdanie