Wzór wniosku o wypłatę dodatku energetycznego

UCHWAŁA NR 23/2023

RADY GMINY Jabłonna

z dnia 15.03.2023 r.

 

w sprawie w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego

 

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z 08.03.1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2022 r. poz. 559), art. 5d ust. 2 ustawy z 10.04.1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716) uchwala się, co następuje:

 

§ 1. Określa się wzór wniosku o wypłatę dodatku energetycznego w załączniku do niniejszej uchwały.

 

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Jabłonna.

 

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

 

Przewodniczący

Rady Gminy Jabłonna

Jan Kowalski

 

Załącznik do uchwały nr 23/2023

Rady Gminy Jabłonna

z dnia 15.03.2023 r.

 

WNIOSEK

o przyznanie dodatku energetycznego

 

1. DANE WNIOSKODAWCY:

Anna Nowak

 

98071212345

ul. Kwiatowa 12, 05-123 Jabłonna

555-444-333

Liczba osób w gospodarstwie domowym: 3

 

2. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM

1. Anna Nowak Wnioskodawca 15.03.2023

2. Jan Nowak Mąż 15.03.2023

3. Zofia Nowak Córka 15.03.2023

4.

5.

6.

 

3. WNOSZĘ O PRZEKAZYWANIE ZRYCZAŁTOWANEGO DODATKU ENERGETYCZNEGO*:

Na wskazany poniżej rachunek bankowy: 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Nr rachunku: 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Inna forma płatności

 

4. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, co następuje:

1. powyższe dane są prawdziwe,

2. mam przyznany dodatek mieszkaniowy na okres od 01.01.2023 do 31.12.2023

3. zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej,

4. zapoznałem/łam się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego,

5. umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca,

 

W związku z powyższym wnoszę o przyznanie dodatku energetycznego na 3 osobowe gospodarstwo domowe na okres od 01.04.2023 do 31.12.2023 w wysokości zgodnie z art. 5c ust 1-4 ustawy z 10.04.1997 r. - Prawo energetyczne.

 

W przypadku zmiany wysokości przyznanego świadczenia w związku z obowiązującymi przepisami, wyrażam zgodę na zmianę decyzji zgodnie z obowiązującym stanem prawnym.

 

5. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*:

− kopie umowy kompleksowej (umowa na przesyłanie i sprzedaż energii elektrycznej) lub umowy sprzedaży energii elektrycznej (umowa na sprzedaż energii elektrycznej) zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu)

− inne Zaświadczenie o dochodach

 

6. WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO

1. Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z 21.06.2001 r. o dodatkach mieszkaniowych, która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.

2. Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.

 

15.03.2023

(data, podpis wnioskodawcy)

 

16.03.2023

(data i podpis pracownika przyjmującego wniosek)

 

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej "RODO", informuję, że:

 

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Jabłonna, ul. Główna 1, 05-123 Jabłonna

2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Gminie Jabłonna jest Pani Maria Wiśniewska 555-111-222 ul. Polna 2, 05-123 Jabłonna

3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu otrzymania pomocy finansowej o charakterze socjalnym - wypłata dodatku energetycznego.

4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy z 10.04.1997 r. Prawo energetyczne; ustawy z 21.06.2001 r. o dodatkach mieszkaniowych; ustawy z 14.06.1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.

5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników administratora danych osobowych.

6. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane (przechowywane) przez okres 5 lat od dnia zaprzestania wypłacania dodatku,

7. Przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu i poprawy przetwarzanych Pana/Pani danych osobowych w każdym czasie.

8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą podlegać profilowaniu.

9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.

10. Podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak rozpatrzenia wniosku w sprawie dodatku energetycznego.

11. Ma Pani/Pan prawo do:

- dostępu do swoich danych osobowych i uzyskania kopii,

- sprostowania swoich danych,

- ograniczenia ich przetwarzania,

- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

12. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania przekazanych danych osobowych z RODO do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

 

15.03.2023

(data, podpis osoby informowanej)

* niepotrzebne skreślić