Kontrakt o pobyt w mieszkaniu treningowym lub wspomaganym

(ul. Kwiatowa 12, 01-01-2024 - 31-12-2024)

(ul. Słoneczna 23, 10-10-2024)

KONTRAKT MIESZKANIOWY

W ZWIĄZKU Z PRZYZNANIEM WSPARCIA W MIESZKANIU

TRENINGOWYM/WSPOMAGANYM

(stosownie do art. 53 ust. 11 i 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

I. Strony uzgodnień:

1. Dane osoby ubiegającej się o skierowanie do mieszkania treningowego/wspomaganego

1) 2)

Kowalski: Jan:

3) 90010112345

2. Dane pracownika socjalnego:

1) 2)

Nowak: Anna:

3) 123-456-789

II. Ustalenia dotyczące korzystania z pomocy w formie pobytu w mieszkaniu

treningowym/wspomaganym:

1. Cel pobytu: nauka samodzielnego funkcjonowania

2 Odpłatność osoby korzystającej ze wsparcia, ew. poziom partycypacji w kosztach

udzielonego wsparcia przez podmiot kierujący do tej formy wsparcia, jeżeli nie jest to

podmiot prowadzący mieszkanie treningowe lub wspomagane lub zlecający ich prowadzenie: 200 zł miesięcznie

3. Sposób usprawiedliwienia nieobecności w mieszkaniu:

Każdorazowo należy usprawiedliwić nieobecność trwająca ponad 24 godziny. Należy również

poinformować pracownika socjalnego w sposób telefoniczny bądź osobisty (w tym w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej przy ul. Słonecznej 23)

oraz pozostałe osoby przebywające w mieszkaniu o planowanej nieobecności, jak i

zakładanej jej długości.

4. Rodzaj i zakres świadczonego wsparcia (poniższe wyliczenie ma charakter przykładowy)

Lp. Rodzaj planowanego wsparcia Termin realizacji

1. Wsparcie pracownika socjalnego w formie pracy socjalnej we wszystkich

wszystkich dziedzinach życia. od 01.01.2024 r.

2. Wszelkie działania wspierające umożliwiające samodzielne od 01.01.2024 r.

funkcjonowanie w środowisku.

3. Pomoc w załatwianiu spraw urzędowych. w miarę potrzeb

4. Wsparcie w integracji z mieszkańcami mieszkań od 01.01.2024 r.

treningowych/wspomaganych.

5. W dniu 10.10.2024 zapoznałem/am się z regulaminem mieszkań wspomaganych/treningowych,

a tym samym zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wszystkie postanowienia regulaminu są dla

mnie zrozumiałe i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w trakcie korzystania z pobytu w mieszkaniu

treningowym/wspomaganym, przysługuje mi, stosownie do art. 53 ust. 12 pkt 6 ustawy, prawo do

poszanowania prywatności i intymności, indywidualizacji i dostosowania do potrzeb pomocy,

wyborów i samostanowienia, a także włączenia społecznego.

Oświadczam, że poinformowano mnie, że nieprzestrzeganie sposobu zgłaszania planowanej

nieobecności, nieprzestrzeganie regulaminu mieszkań wspomaganych/treningowych oraz

nieprawidłowe korzystanie z uprawnień osoby korzystającej ze wsparcia może skutkować

uchyleniem decyzji administracyjnej przyznającej pobyt w mieszkaniu

wspomaganym/treningowym.

III. Kontrakt został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym

dla każdej ze stron.

.................................................... .............................................................

Jan Kowalski Anna Nowak

* Rodzaj i zakres wsparcia świadczonego w mieszkaniach treningowych/wspomaganych są uzależnione od

indywidualnych potrzeb i możliwości psychofizycznych osób korzystających ze wsparcia. Rodzaj i zakres

świadczonego wsparcia mogą ulegać zmianom w zależności od oceny sytuacji osoby korzystającej ze wsparcia w

mieszkaniu, dokonywanej, na bieżąco. Zmiany wprowadzane są w drodze uzgodnień, które mają formę pisemną.