Potwierdzenie przyjęcia wniosku o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez Biuro Powiatowe ARiMR/pieczęć/

WNIOSEKo przyznanie płatności na zalesianie gruntówrolnych rok 2023

....................................................Data przyjęcia i podpis

............................................................................................................ ........................................................................................................ARiMR/2023/001234 ARiMR/2023/001234

I. CEL ZŁOŻENIA**

Wniosek

II. NUMER IDENTYFIKACYJNY

01. ARiMR/2023/123456

III. PODMIOT

02. Kowalski 05. 87051201234

06. 1234567890

07. 1234567890

03. Jan 04.

08.

IV. INFORMACJE DODATKOWE **

Wniosek pojedynczy

09.W przypadku wniosku grupowego wypełnia się poniższą tabelę, wpisując producentów rolnych realizujących wspólny plan zalesienia ***

Lp. Jan Kowalski 87051201234 ARiMR/GR/123

* Wpisać rok, w którym jest składany wniosek o przyznanie płatności na zalesienie gruntów rolnych.

** Właściwe zaznaczyć znakiem X.

*** W przypadku gdy liczba producentów rolnych realizujących wspólny plan zalesienia jest większa niż liczba pól tabeli dotyczącej wniosku grupowego,wypełnia się dodatkowe kartki według podanej tabeli. Każdą dodatkową kartkę numeruje się w prawym dolnym rogu. 1/5

ARiMR/2023/123456

INFORMACJE DODATKOWE cd.

Lp. Anna Nowak 90051212345 ARiMR/GR/456

1a/...../5

V. PŁATNOŚĆ NA ZALESIANIE

10.

Wsparcie na zalesianie ­ 1 rokIglaste Liściaste2024 1000

Zalesianie na terenach o korzystnej konfiguracji¹⁾Zalesianie na stokach o nachyleniu powyżej 12 ^OGrodzenie uprawy leśnej siatką 2­metrową 2000:

11.Premia pielęgnacyjna ­ 5 latbez zastosowania repelentów

Na terenach o korzystnej konfiguracji ¹⁾ 500:

Na stokach o nachyleniu powyżej 12^O 1000:

z zastosowaniem repelentów

Na terenach o korzystnej konfiguracji¹⁾ 750:

Na stokach o nachyleniu powyżej 12^O 1500:

12.

Premia zalesieniowa ­ 20 lat

Producent rolny uzyskujący co najmniej 20% dochodu z rolnictwa 20000:

Producent rolny uzyskujący mniej niż 20% dochodu z rolnictwa 15000:

VI. KLASY GLEBOZNAWCZE

13.

Określenie powierzchni klas gleboznawczych Klasy gleboznawcze haI 10II 5IIIa 2IIIb 1IVa IVb V VI VIz

VII. TERMIN WYKONANIA ZALESIENIA OKREŚLONY W PLANIE ZALESIENIA**

Wiosna ­ rok: 2024 Jesień ­ rok:

ARiMR/2023/123456

VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH **

Wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dotyczący działek ewidencyjnych, na których są położone działki rolne przeznaczonedo zalesienia, lub zaświadczenie potwierdzające, że przeznaczenie działek rolnych do zalesienia nie jest sprzeczne z ustaleniami studiumuwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy

Wypis z ewidencji gruntów i budynków dotyczący działek ewidencyjnych, na których są położone działki rolne przeznaczone do zalesienia

Oświadczenie producenta rolnego o uzyskiwanych dochodach z pracy w gospodarstwie rolnym

Kopia części mapy ewidencyjnej gruntów i budynków z naniesionymi oznaczeniami poszczególnych działek rolnych przewidzianych do zalesienia

Zaświadczenie o uzyskiwanych dochodach z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej w roku poprzedzającym rok, w którym złożonowniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych, wydane przez urząd skarbowy

Oświadczenie producenta rolnego o pomocy uzyskanej ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i GwarancjiRolnej w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych

Dokumenty potwierdzające uzyskiwanie dochodów innych niż dochody z rolnictwa w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wnioseko przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych

Dokument potwierdzający wyrażenie zgody przez pozostałych współwłaścicieli działek rolnych

Prawomocne postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku albo odpis skrócony aktu zgonu

Kopia umowy sprzedaży lub innej umowy, w wyniku której została przeniesiona własność lub współwłasność działek rolnych

¹⁾ Tereny płaskie o jednolitym nachyleniu nie większym niż 12 ^o.

2/5

IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa Dane według ewidencji gruntów i budynków ha1234567/1 18 Lp. 12345/1 10 2 18 1234/7 ul. Polna 2, 11-111 Olsztyn ul. Leśna 3, 22-222 Gdańsk ul. Słoneczna 4, 33-333 Kraków ul. Morska 5, 44-444 Szczecin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Objaśnienia:­ wymienia się wszystkie działki ewidencyjne;­ w przypadku gdy liczba działek ewidencyjnych jest większa niż liczba pól oświadczenia, wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; każdą dodatkową kartkę numeruje się w prawym dolnym rogu.

3/5

ARiMR/2023/123456

IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa Dane według ewidencji gruntów i budynków ha1234567/2 10 15 ul. Polna 2, 11-111 Olsztyn 12345/2 5 Lp. ul. Leśna 3, 22-222 Gdańsk ul. Słoneczna 4, 33-333 Kraków ul. Morska 5, 44-444 Szczecin ul. Rzeczna 6, 55-555 Wrocław ul. Górska 7, 66-666 Zakopane 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3a/...../5

X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA

RZi/1 Trawa Pszenica Ziemniaki Buraki Lp. Owies 1 2 3 4 5 6 7 8

Objaśnienie: w przypadku gdy liczba działek rolnych jest większa niż liczba pól oświadczenia, wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; każdą dodatkową kartkę numeruje się w prawym dolnym rogu.

4/5

ARiMR/2023/123456

X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA

RZi/2 Żyto Jęczmień Kukurydza Łubin Lp. Proso 1 2 3 4 5 6 7 8

4a/...../5

XI. POWIERZCHNIA CAŁKOWITA GOSPODARSTWA ROLNEGO14.

25 ha

XII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA15.

Oświadczam, że:

1) znane mi są zasady przyznawania płatności na zalesianie gruntów rolnych;2) jestem świadomy(­a) skutków niewykonania zobowiązań wynikających z realizacji działania „zalesianie gruntów rolnych”;3) nie pobieram innych środków publicznych z tytułu zalesiania gruntów rolnych objętych niniejszym wnioskiem;4) posiadam plan zalesienia z dnia 20.03.2023;5) wykonam zalesienie zgodnie z ww. planem zalesienia w terminie 30.04.2024;6) zostałem(­am) poinformowany(­a), że:    a) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa,      zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych w celu udzielenia płatności na zalesianie gruntów rolnych,    b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych,    c) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów,      ewidencji gospodarstw oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności.

Zobowiązuję się do:1) prowadzenia uprawy leśnej na gruntach rolnych objętych niniejszym wnioskiem przez okres 20 lat od dnia uzyskania  pierwszej płatności na zalesianie gruntów rolnych;2) przechowywania dowodów zakupu sadzonek i repelentów przez okres 5 lat od dnia zakończenia realizacji planu  zalesienia;3) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa:   a) o każdym fakcie, który ma wpływ na przyznanie, pobieranie lub wypłacanie płatności na zalesianie gruntów     rolnych,   b) o każdej zmianie stanu faktycznego lub prawnego, objętych wnioskiem, powstałej w okresie trwania złożonych przeze mnie zobowiązań,     a w szczególności jeżeli zmiana ta dotyczy:     ­ wykorzystania gruntów rolnych,     ­ wielkości powierzchni,     ­ przeniesienia własności części albo wszystkich działek rolnych objętych wnioskiem na rzecz innego       producenta rolnego;4) zapewnienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na teren mojego gospodarstwa  rolnego, a także do okazania wszystkich dokumentów koniecznych do przeprowadzania kontroli.

16.

Plan zalesienia w moim gospodarstwie rolnym został przygotowany przez: Anna Nowak,będącego(­ej) pracownikiem Nadleśnictwo Olsztyn

17.Oświadczam, że:1) na moją rzecz została przeniesiona własność/współwłasność**** działek rolnych2) nabyłem(­am) w wyniku dziedziczenia własność/współwłasność**** działek rolnych ­ objętych wnioskiem o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych, złożonym przez poprzedniego właściciela działek rolnych i będę kontynuowałjego zobowiązania dotyczące zalesiania gruntu rolnego wynikające z postanowienia/decyzji**** nr 1234/2022 z dnia 15.05.2022 ;3) jestem małżonkiem producenta rolnego, który złożył wniosek o przyznanie płatności obejmujący działki rolne stanowiące moją własność i będę  kontynuował jego zobowiązania dotyczące zalesiania gruntu rolnego wynikające z postanowienia/decyzji**** nr z dnia .

(czytelny podpis wnioskodawcy )

18. 22.04.2023

22.04.2023 (czytelny podpis wnioskodawcy )

XIII. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWAUwagi:

Kontrola kompletności Kontrola administracyjna

............................................... ...............................................( 23.04.2023 i podpis) ( 24.04.2023 i podpis)

25.04.2023 i podpis Kierownika Biura Powiatowego Potwierdzenie wykonania kontroli

26.04.2023 (podpis)

**** Niewłaściwe skreślić. 5/5