Wniosek o dochodzenie zabezpieczenie należności

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Kwiatowo 2023-10-26

Firma "Kwiatowy Raj"

123-456-789 987-654-321 XYZ/123/2023

ul. Słoneczna 2, 00-123 Słoneczko

ul. Polna 33, 12-345 Pola

ul. Leśna 4, 56-789 Las

WNIOSEK O DOCHODZENIE/ZABEZPIECZENIE NALEŻNOŚCI *

Ja, niżej podpisany(­na) Jan Kowalski,

działając z upoważnienia ww. organu wnioskującego, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d § 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą":

– o ściągnięcie należności objętych załączonym tytułem wykonawczym nr XYZ/123/2023 z dnia 2023-09-15 ; warunki określone w art. 66w § 1 ustawy zostały spełnione,

– o zabezpieczenie należności objętych załączonym tytułem wykonawczym/zarządzeniem zabezpieczenia * nr ABC/456/2023 z dnia 2023-10-01 . Oświadczenie, iż zostały spełnione warunki do dokonania zabezpieczenia, przekazuje się w załączeniu.

Proszę o przekazanie całej wyegzekwowanej kwoty należności na rachunek bankowy:

12 3456 7890 0000 9876 5432 10

Bank PKO BP

ul. Bankowa 1, 00-999 Bankowo

Płatność w ratach jest: akceptowana bez dalszych konsultacji/akceptowana jedynie po konsultacji/nie jest akceptowana *).

Jan Kowalski

Firma "Kwiatowy Raj"

strona 2

Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek

a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek **

b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a **

c) Oznaczenie współzobowiązanego **

d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie **

e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a – d **

Inne informacje

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres oraz PESEL. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę firmy oraz adres.

strona 3

Informacje dotyczące należności pieniężnych

(zastosowany kurs wymiany: 2023-10-26)

Rodzaj należności Kwota innych pieniężnej należności Data doręczenia Oznaczenie wymienionej Termin, od którego tytułu Termin, do którego tytułu Szczegółowe 1), 2) (wymienionych informacje w art. 2 § 1 pkt 8 Kwota należności Kwota odsetek Kwota kosztów Kwota należności można dochodzić/ wykonawczego/ można dochodzić/ wykonawczego/ w art. 2 § 1 lit. a–h i pkt 9 głównej 1), 2) egzekucyjnych pkt 8 lit. g) ogółem 1), 2) zabezpieczyć zarządzenia zabezpieczyć zarządzenia o załączonych ustawy i kosztów związanych należności 3) zabezpieczającego 3) należności 3) zabezpieczającego3) dokumentach upomnienia 1), 2) z należnością wymienioną w kol.11), 2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Łączna kwota należności 2)

1) Jeżeli wniosek dotyczy kilku należności dochodzonych od tego samego zobowiązanego, należy podać kwoty poszczególnych należności.

2) Kwota wyrażona w walucie państwa obcego, do którego występuje się z wnioskiem, oraz w złotych.

3) Niepotrzebne skreślić.