Wniosek o dofinansowanie kosztów zwiększenia liczby uczestników warsztatu terapii zajęciowej

Załącznik nr 2

 

 

 

WZÓR

 

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

kosztów wynikających ze zwiększenia liczby uczestników warsztatu terapii zajęciowej

Wniosek złożono w I kwartale 2024

w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie /pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie/

w dniu 25.03.2024

Numer sprawy KR/WTZ/03/2024

Wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie

w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie

w dniu 28.03.2024

Część A - wypełnia wnioskodawcax)

/pieczęć wnioskodawcy/                       25.03.2024 dnia 25 marca 2024                                             / ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków /

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

Nazwa i adres:

Pełna nazwa: Fundacja "Promyk Nadziei"

Kod pocztowy 30-001 Miejscowość Kraków Ulica Kwiatowa Numer 12

Powiat krakowski Województwo małopolskie

Numer telefonu 123-456-789 Numer faksu 123-456-780 e-mail [email protected]

Organ założycielski Grupa Inicjatywna "Pomocna Dłoń"

Źródła finansowania działalności Dotacje, darowizny, 1% podatku

Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON:

Zobowiązanie do wpłat na rzecz PFRON tak nie

Data ostatniej wpłaty 20.03.2024

Kwota zaległości 0 zł

Podstawa zwolnienia z wpłat -

x)      Fundacja, stowarzyszenie lub inny podmiot prowadzący warsztat terapii zajęciowej.

Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:

Wnioskodawca korzysta bądź korzystała ze środków PFRON w okresie tak nie

ostatnich 3 lat

Numer i data PFRON/123/2022            Przyznana kwota 10 000 zł Cel Zakup sprzętu rehabilitacyjnego Termin 31.12.2022 Rozliczono 15.01.2023 Źródła finansowania: /PFRON, zawarcia umowy 01.01.2022 rozliczenia kwotę samorząd powiatowy/

Razem 10 000 zł Razem 10 000 zł

II. LOKALIZACJA I STRUKTURA WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ

Adres warsztatu:

Kod pocztowy 30-002 Miejscowość Kraków Ulica Słoneczna Numer 5

Powiat krakowski Województwo małopolskie

Numer telefonu 123-456-788 Numer faksu -

Liczba pomieszczeń 4 Powierzchnia użytkowa 150 m2

Liczba uczestników warsztatu 15

Data rozpoczęcia działalności przez warsztat 01.02.2020

   Tytuł prawny wnioskodawcy do dysponowania pomieszczeniami na potrzeby warsztatu terapii zajęciowej: (własność, umowa najmu itp.) Umowa najmu

III. KOSZTY WYNIKAJĄCE ZE ZWIĘKSZENIA LICZBY UCZESTNIKÓW WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ

Proponowana liczba nowych uczestników 5

Kwota wnioskowana na dofinansowanie kosztów wynikających ze zwiększenia liczby uczestników 25 000 zł, w tym:

1) kosztu adaptacji pomieszczeń 10 000 zł,

2) kosztu dodatkowego wyposażenia pomieszczeń 5 000 zł,

3) kosztu działalności warsztatu na okres od dnia 01.05.2024 do dnia 31.12.2024 roku 2024 10 000 zł

W załączeniu informacje, o których mowa w § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2284).

Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy:

/pieczęć imienna/ /pieczęć imienna/

Numer sprawy: KR/WTZ/03/2024

Część B

Część B - wypełnia powiatowe centrum pomocy rodzinie

Ocena możliwości zwiększenia liczby uczestników w warsztacie terapii zajęciowej

Wnioskowane zwiększenie liczby uczestników jest uzasadnione.

Warsztat posiada odpowiednie warunki lokalowe.

Kadra jest wystarczająca do obsługi większej liczby uczestników.

Zapewniane są odpowiednie zajęcia terapeutyczne.

Istnieje zapotrzebowanie na zwiększenie liczby miejsc w warsztacie.

Wnioskowana kwota dofinansowania jest adekwatna do potrzeb.

Planowane wydatki są zgodne z celami warsztatu.

Wnioskodawca spełnia wszystkie wymagane kryteria.

Zwiększenie liczby uczestników wpłynie pozytywnie na ich rehabilitację społeczną i zawodową.

Brak przeciwwskazań do zwiększenia liczby uczestników.

Decyzja o dofinansowaniu zostanie podjęta po analizie dokumentacji.

Numer sprawy: KR/WTZ/03/2024

Część C

Część C - wypełnia kierownik powiatowego centrum pomocy rodzinie

W dniu 30.03.2024 przyjęto do dofinansowania koszty wynikające ze zwiększenia liczby uczestników warsztatu terapii zajęciowej w Fundacji "Promyk Nadziei" przy ul. Słonecznej 5 w Krakowie w łącznej kwocie: 20 000 zł, w tym na:

adaptację pomieszczeń: 8 000 zł

dodatkowe wyposażenie pomieszczeń 4 000 zł

działalność warsztatu na okres 8 m-cy w 2024 roku: 8 000 zł

                                            Jan Kowalski /podpis/