Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dochód, dofinansowanie, informacja o stanie zdrowia, orzeczenie, oświadczenie, pcpr, przetwarzanie danych osobowych, turnus rehabilitacyjny, wniosek, zgoda

Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym pozwala osobom potrzebującym wsparcia finansowego na skorzystanie z profesjonalnej rehabilitacji. Dokument ten zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy, celu turnusu oraz potrzeb medycznych, które uzasadniają konieczność dofinansowania. Wniosek musi być kompletny i zgodny z wymaganiami instytucji odpowiedzialnej za przyznawanie dofinansowań.

Wniosek o przyznanie dofinansowaniaze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnychuczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko ................................................................................................................................Jan Kowalski

PESEL albo numer dokumentu tożsamości .....................................................................................80051203456

Adres (miejsce pobytu*) ..................................................................................................................ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Data urodzenia .................................................................................................................................12.05.1980

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym .........................................................15.07.2024 - 29.07.2024

POSIADANE ORZECZENIE **a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkimb) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II IIIc) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencjid) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIEREHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok) .................................. Nie2020

JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** Tak Nie

Imię i nazwisko opiekuna ................................................................................................................Anna Kowalska(wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

OŚWIADCZENIENiniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkachrodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osóbfizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisacho systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające wewspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnymgospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek,wynosił ............................................... zł.1500

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .................3

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej "Informacji o staniezdrowia" sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).

............................. .....................................10.05.2024 Jan Kowalski (data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

______________________________________________________________Wypełnia PCPR

............................... .........................................................................15.05.2024 (Pieczęć) Podpis pracownikaData wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika

_____________________________________________________________________________ * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.** Właściwe zaznaczyć.

Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym jest kluczowym dokumentem dla osób zmagających się z problemami zdrowotnymi, którzy nie są w stanie samodzielnie pokryć kosztów rehabilitacji. Dzięki starannemu wypełnieniu wniosku i dostarczeniu niezbędnych załączników, wnioskodawca ma szansę otrzymać wsparcie finansowe na udział w turnusie rehabilitacyjnym, co przyczyni się do poprawy jego stanu zdrowia i jakości życia.