Wniosek o dofinansowanie utworzenia warsztatu terapii zajęciowej

Załączniki do rozporządzenia Ministra

Stowarzyszenie Pomocy Osobom Niepełnosprawnym "Razem" z dnia

15.03.2023

Załącznik nr 1

W

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

utworzenia warsztatu terapii zajęciowej

Wniosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie

w Krakowie

w dniu 20.04.2024

Numer sprawy PCPR/WTZ/04/2024 /pieczęć PCPR/

Wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie

w Krakowie

w dniu 24.04.2024

Część A – wypełnia wnioskodawca

/pieczęć wnioskodawcy/ 20.04.2024 dnia 20.04.2024

/ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków/

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

Nazwa i adres:

Pełna nazwa Stowarzyszenie Pomocy Osobom Niepełnosprawnym "Razem"

Kod pocztowy 30-001 Miejscowość Kraków Ulica Kwiatowa Numer 12

Powiat Kraków Województwo małopolskie

Numer telefonu 123-456-789 Numer faksu 123-456-780 e-mail [email protected]

Organ założycielski Członkowie Stowarzyszenia

Źródła finansowania działalności Składki członkowskie, dotacje, darowizny

Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON:

Zobowiązanie do wpłat na rzecz PFRON tak nie

Data ostatniej wpłaty 15.03.2024

Kwota zaległości 0 zł

Podstawa zwolnienia z wpłat -

Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:

Wnioskodawca korzysta bądź korzystał ze środków PFRON w okresie tak nie

ostatnich 3 lat

Numer i data Termin Rozliczono Źródła finansowania:

zawarcia umowy PFRON/123/2021 Przyznana kwota 10 000 zł Cel Dostosowanie siedziby rozliczenia 31.12.2021 kwotę: 10 000 zł /PFRON/

Razem 10 000 zł

II. PROPONOWANA LOKALIZACJA I STRUKTURA WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ

Adres WTZ:

Kod pocztowy 30-002 Miejscowość Kraków Ulica Słoneczna Numer 5

Powiat Kraków Województwo małopolskie

Numer telefonu 123-456-788 Numer faksu - e-mail [email protected]

Liczba pomieszczeń 4 Powierzchnia użytkowa 150 m²

Tytuł prawny wnioskodawcy do dysponowania pomieszczeniami na potrzeby WTZ

Umowa najmu

Proponowana liczba uczestników 15

Proponowana liczba etatów pracowników 3

Rodzaj planowanych zajęć:

1. Terapia zajęciowa 6. Arteterapia

2. Muzykoterapia 7. Silwoterapia

3. Kulinaroterapia 8. -

4. Ergoterapia 9. -

5. Hortiterapia 10. -

III. KOSZTY UTWORZENIA I DZIAŁALNOŚCI WTZ

Wnioskodawca prowadzi dochodową działalność gospodarczą tak nie

Całkowity koszt remontu pomieszczeń 20 000 zł

Całkowity koszt wyposażenia 30 000 zł

Całkowity koszt zakupu materiałów 5 000 zł

Całkowity koszt działalności na okres 6 m-cy w 2024 roku 60 000 zł

Całkowity koszt przedsięwzięcia 115 000 zł

Deklarowany udział własny wnioskodawcy 15 000 zł

Kwota wnioskowana na:

remont pomieszczeń 20 000 zł

wyposażenie 30 000 zł

w tym: zakup materiałów 5 000 zł

na działalność na okres 6 m-cy w 2024 roku 60 000 zł

Łączna wnioskowana kwota przeznaczona na zorganizowanie WTZ (zł) 100 000

(słownie: sto tysięcy)

W załączeniu projekt utworzenia WTZ "Słoneczna Przystań"

Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania

wnioskodawcy:

/pieczęć imienna/ /pieczęć imienna/

Numer sprawy: PCPR/WTZ/04/2024 Część B

Część B – wypełnia PCPR

Ocena projektu utworzenia WTZ

oraz propozycja wysokości finansowania w części lub w całości, ze środków PFRON,

Projekt pozytywnie oceniony.

Spełnia wymagania formalne i merytoryczne.

Proponowana kwota dofinansowania uwzględnia potrzeby wnioskodawcy.

Zapewniona odpowiednia liczba etatów i rodzaj zajęć.

Lokalizacja dogodna dla uczestników.

Kwota na remont pomieszczeń: 20 000 zł

Kwota na wyposażenie: 25 000 zł

w tym na materiały: 5 000 zł

Kwota na działalność WTZ na okres 6 m-cy w 2024 roku: 55 000 zł

25.05.2024

/data i podpis/

Numer sprawy: PCPR/WTZ/04/2024 Część C

Część C - wypełnia kierownik PCPR

W dniu 01.06.2024 przyjęto do finansowania w części

WTZ w Krakowie

przy ul. Słonecznej 5

w łącznej kwocie: 100 000 zł, w tym na:

remont: 20 000 zł

wyposażenie: 25 000zł (w tym na materiały: 5 000 zł)

działalność na okres 6 m-cy w 2024 roku: 55 000zł

Jan Kowalski

/podpis/